Ишемия нижних конечностей

Ишемия нижних конечностей является патологическим состоянием, которое возникает в результате нарушенного кровообращения из-за атеросклеротических изменений в перифирических сосудах. При расстройстве кровотока первостепенно поражаются наиболее отдаленные части тела от сердца – стопы, голени. Дефицит поступления кислорода и питательных веществ к тканям дистального отдела нижней конечности приводит к мышечным болям и повышенной усталости. При прогрессировании патологии наблюдаются серьёзные осложнения, которые не поддаются консервативной терапии. Какие методы лечения разработаны для устранения болезни и как ухаживать за ногами в период обострения?

Как формируется ишемия?

Как правило, ишемия нижних конечностей развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов атеросклеротическим процессом. Заболевание формируется на фоне облитерирующего атеросклероза, когда в крови происходит стойкое повышение уровня холестерина, который откладывается в виде бляшек на стенках артерий. В процессе увеличения количества образований перекрывается просвет сосуда, в результате чего ухудшается или полностью прекращается кровообращение в конечности. При тромбозе сосуда, когда наблюдается выраженное сужение его просвета, формируется ишемия ниже места поражения.

Артерия в нормальном состоянии и поврежденная атеросклеротическим процессом

Ишемические изменения в артериях также происходят при облитерирующем эндартериите, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого диаметра. Заболевание быстро прогрессирует и характеризуются выраженным стенозом. Наиболее легкой формой течения болезни является ишемическая стадия, поскольку на поздней стадии образуется некроз тканей, не поддающийся оперативному вмешательству.

Значительное нарушение кровообращения наблюдается при поражении всех артерий конечности.

Основные причины развития

Заболевание протекает как в острой, так и в хронической форме. Острый процесс развивается вследствие отрыва атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет кровеносного сосуда, что выявляется полной остановкой кровообращения в конечности. Ишемия в хронической стадии развивается на фоне диабетической ангиопатии, при которой происходит поражение сосудов крупного и мелкого диаметра. Высокому риску формирования данной формы подвергаются пациенты с длительным течением сахарного диабета.

У пациентов с синдромом диабетической стопы развивается стойкая ишемия, которая приводит к ампутации ноги

Основными причинами патологии выступают следующие заболевания:

• Атеросклероз (закупорка просвета артерии тромбом).
• Коагулопатия (повышение свойств свертывающей системы крови, из-за чего развивается склонность к образованию тромбических сгустков).
• Диабетическая ангиопатия (поражение крупных и мелких сосудов на фоне сахарного диабета, когда наблюдается стойкое повышение концентрации глюкозы продолжительный период времени).
• Синдром Рейно (проявляется вазомотрным спазмом, за которым следует расширение сосудов).

Данные заболевания провоцируют закупорку и спазм сосудов, в результате чего формируется артериальная недостаточность.

Провоцирующими факторами, вызывающими ишемическое повреждение ног, выступают курение, избыточная масса тела, механическое повреждение магистральных артерий

Факторы, способствующие формированию ишемической болезни:

• наличие вредных привычек;
• гипертоническая болезнь;
• дисбаланс уровня липидов;
• увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности;
• аутоиммунные заболевания;
• повышенная вязкость крови;
• почечная недостаточность в хронической форме;
• обморожение нижних конечностей.

Классификация патологии

Степень тяжести ишемических повреждений может определяться целым рядом сопутствующих состояний: размеры и локализация тромбов, наличие сосудистого спазма, скорости кровотока. Поэтому для адекватной оценки состояния ног применяют современную классификацию ишемии, определяющую глубину поражения тканей ишемическим процессом.

Примеры классификации заболевания, согласно разным авторам

Согласно классификации, различают три стадии острого патологического процесса:

• Не несет угрозу жизни. Состояние сопровождается онемением, покалыванием и болью как во время покоя, так и при нагрузках.
• Несет угрозу для жизни. В данной фазе выделяют три стадии: А (снижение мышечного тонуса); Б (активные движения отсутствуют); В (отек локального участка голени).
• Необратимые изменения. А (образование некротических зон и язв, а также контрактура нижнего отдела конечности); В (контрактуры всей конечности, тотальный некроз пальцев).

Классификация применяется для оценки гемодинамических расстройств в результате хронической ишемии

На третьей стадии болезни с учетом наличия всех соответствующих диагностических симптомов ставится диагноз «критическая ишемия нижних конечностей», при которой отсутствует микроциркуляция. Данная форма характеризуется отсутствием кровотока в ступнях, что приводит к образованию некротических участков и язвенных зон, которые заканчиваются гангреной. Применение консервативного метода лечения не дает результатов, пациенту показано неотложное хирургическое вмешательство.

Симптомы

Отличительной чертой патологии является возникновение острого болевого синдрома, который быстро прогрессирует, приобретая невыносимый характер. Выраженность болей не всегда зависит от степени ишемии. Так, для устранения болезненности пациентам необходимо обеспечить полный покой ногам, чтобы уменьшился отек и восстановилось кровообращение. При активном прогрессировании болезни боли могут уменьшиться после смены положения поврежденной конечности. В среднем болевой синдром продолжается в течение 14 дней и требует приема анестетиков.

Вынужденная поза пациента, когда он опускает ноги, приводит к затруднению венозного оттока, что провоцирует усугубление течения болезни, тем самым ускоряя процесс образования язв.

Основные симптомы ишемии, характерные для повреждения нижних конечностей:

• Нарушение кровообращения сопровождается чувством онемения, покалывания, снижением температуры в отдельных участках.
• Артериальная недостаточность сопровождается перемежающейся хромотой, которая не дает возможности перемещаться на длительные дистанции, вызывая мышечную боль.
• Постоянный болевой синдром даже в ночное время в состоянии покоя.
• Кожные покровы в месте локализации повреждения приобретают багровый цвет, затем становятся синюшными вплоть до черного цвета.
• Отсутствие периферической пульсации, а также отсутствие пульса на магистральных артериях.
• Формирование трофических изъязвлений, которые начинаются со стоп и пальцев.
• Образование некротических зон с признаками распада тканей.
• Развитие гангрены.

Продолжительность ишемии острого типа составляет около двух недель, затем патологический процесс может перейти в хроническую фазу или закончиться гангреной.

У пациентов происходит снижение или полное отсутствие чувствительности на пораженной ноге по типу «чулка»

На стадии необратимых изменений наблюдается выраженная отечность мышц голеностопного сустава. Отек не распространяется выше области колена, но при пальпации отличается сильной плотностью, что свидетельствует о тяжелом органическом поражении мышечного аппарата голени.

Методы диагностики

При первых признаках патологии необходимо обратиться к сосудистому хирургу, который уточнит стадию патологии и назначит соответствующие лечение. Уже на основе жалоб и данных осмотра специалист может поставить диагноз, однако для определения степени повреждения необходимо пройти специальные тесты и методы исследования.

Для функциональной оценки состояния гемодинамики в ногах применяют следующие тесты:

• Сгибательно-разгибательная проба. Поднятие нижней конечности на уровне 45 градусов с одновременным сгибанием и разгибанием в голеностопном суставе. Поражение конечности ишемическим процессом проявляется бледностью кожи голени и стопы.
• Лодыжечно-плечевая проба. Определение соотношения систолического кровяного давления на стопе и плече путем применения доплерографического метода. Стеноз сосудов проявляется снижением АД, а при повышении эластичности сосудистой стенки повышается.
• Маршевый тест на беговой дорожке. Используют для определения дистанции, которую может пройти пациент, не ощущая боли.

Сильные болезненные ощущения при выполнении проб свидетельствуют о стенозе магистральных артерий

Инструментальные методы диагностики:

• Электротермометрия. Показывает температурные отклонения на ранних стадиях болезни. Зоны ишемии можно зафиксировать при помощи тепловизора, благодаря чему происходит регистрация инфракрасного излучения кожных покровов.
• Реовазография. Регистрирует частоту, амплитуду и тонус пульсовых колебаний.
• Артериальная асциллография. Осуществляет оценку состояния магистральной гемодинамики.
• Капилляроскопия и капиллярография. Позволяют оценить степень поражения капиллярного кровотока.
• Сфигмография. В ходе методики применяется пневматическая манжета, которая регистрирует пульсовые колебания в крупных сосудах, а также определяет параметры ткани.
• Ультразвуковая допплерография. Методика обеспечивает точную локализацию артериальной закупорки нижних конечностей при помощи допплеровских волн. В ходе исследования можно определить скорость гемодинамики, регионарное давление и его индекс.

Рентгеноконтрастная аортоартериография брюшной аорты и нижних конечностей позволяет определить точную локализацию окклюзии

Параллельно с инструментальными методами исследования проводят лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови. В комплексную диагностику также входит ЭКГ и УЗИ почек.

Лечебные мероприятия

Тактика лечения зависит от тяжести повреждения артерий и тканей, а также возраста больного и общего состояния. Терапия должна осуществляться в комплексе в течение, продолжительного времени, без интервалов. Консервативная терапия применяется на ранних стадиях патологии, до момента прогрессирования в критическую фазу или в период предоперационной подготовки пациента.

Медикаментозное лечение направленно на улучшение кровообращения в пораженной конечности и устранения местного воспалительного процесса

Основные задачи лечебных мероприятий:

• Снижение вязкости крови.
• Предупреждение образования тромбов.
• Уменьшение болевого синдрома.
• Улучшение качества жизни.
• Регенерация и восстановление кожных покровов.
• Снижение риска развития осложнений, таких как некроз и гангрена.

Читайте также:
Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей
Окклюзия бедренной артерии

Ишемические изменения, возникшие на фоне сахарного диабета, требуют соблюдения строгой диеты, направленной на ограничение потребления холестерина и углеводов. Больному также следует отказаться от приема алкоголя и никотина, так как они способствуют замедлению кровотока и накоплению продуктов распада в сосудистом русле. На ранней стадии заболевания регулярная гимнастика позволяет сохранить подвижность суставов и поддерживать нормальную циркуляцию крови. Гимнастический комплекс должен подбираться специалистом с учетом индивидуальных особенностей организма, поскольку избыточная нагрузка может спровоцировать ухудшение течения патологии.

Физиотерапевтическое лечение обеспечивает приток крови к ногам

Консервативная терапия включает прием следующих групп медикаментов:

• Антикоагулянты. Способствуют подавлению свертывающих факторов, за счет чего уменьшается образование тромбов (Гепарин, Неодикумарин, Варфарин).
• Антиагреганты. Синтетические аналоги Простациклина могут применяться при КИНК, когда отсутствуют показания к проведению операции. Препарат увеличивает проницаемость сосудистой стенки, выявляет противовоспалительное действие (Илопрост).
• Нестероидные противовоспалительные. Уменьшают болезненность, устраняют воспалительные явления (Диклоберл, Диклофенак, Кеторолакт).
• Статины. Нормализуют повышенный уровень холестерина, предотвращая формирование новых липидных отложений (Аторвастатин, Розувостатин).
• Витаминные комплексы. Поддерживают периферическое кровообращение (Пентоксифилин, Актовегин).

Хроническая ишемия нижних конечностей требует применения оперативных методик, целью которых является сохранение пораженной конечности и восстановление нормального кровотока в зонах повреждения. Как правило, ангиохирурги применяют реваскуляризацию пораженных артерий, однако в случае если повреждения ограничены и сохранен дистальный кровоток. Если методика выявилась неэффективной, то пациенту выполняют непрямую реваскуляризацию.

Основные виды операций, применяемых для ликвидации ХИНК:

• Малоинвазивные методики. К ним относят протезирование и шунтирование. Они направлены на восстановление гемодинамики в сосудах ниже зоны стеноза. После проведения процедур риск появления рецидива минимизирован, если шунт простоял около года.
• Реконструктивные методики. Эндартерэктомия заключается в полном иссечении атеросклеротических образований из сосудистого просвета, вследствие чего нормализуется циркуляция крови. Недостатком операции является короткий терапевтический эффект, составляющий около двух лет, поэтому необходимо повторное ее проведение.
• Стентирование и баллонная ангиопластика. Основаны на введении специального баллончика, который под действием давления увеличивается в размерах, восстанавливая анатомическую структуру сосуда.

Техника выполнения баллонной ангиопластики

В послеоперационном периоде больному назначают консервативное лечение, направленное на предупреждение развития атеросклеротических процессов. Двигательная активность восстанавливается постепенно, начиная с минимальных нагрузок. Больному рекомендуется проходить постоянное наблюдение у сосудистого хирурга.

Ишемия нижних конечностей – довольно опасное состояние, которое требует неотложных лечебных мероприятий. Так, при отсутствии своевременной и адекватной терапии прогноз болезни неблагоприятный. Если в пораженной конечности не удалось восстановить кровообращение, то пациенту проводят ампутацию.