Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ног)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – поражение крупных сосудов атеросклеротическим процессом, ведущим к их постепенному сужению и нарушению кровообращения.

Процессы, происходящие в сосудах при атеросклерозе

Атеросклеротическим процессом могут поражаться любые артерии, но его «излюбленной» локализацией являются сосуды крупного диаметра – аорта, место ее бифуркации (раздвоения) и магистральные артерии конечностей. На нижней конечности это бедренная и подколенная артерии.

Атеросклероз сосуда представляет собой формирование на внутренней стенке артерии атеросклеротической бляшки, имеющей сложное строение. Бляшка представляет собой локальное разрастание соединительной ткани, на которой происходит отложение атероматозных масс. Последние состоят в основном из липопротеидов низкой плотности. В дальнейшем происходит образование кальцинатов и обызвествление бляшки.

Постепенно растущее в просвет артерии образование приводит к нарушению кровотока. Структуры, получающие кровоснабжение, а следовательно, питание и оксигенацию (обеспечение кислородом), начинают страдать от недостатка необходимых веществ. Развивается ишемия тканей.

Нарастающая ишемия, связанная с увеличением бляшки и все большим перекрытием кровотока, с течением времени усугубляется. На начальных стадиях атеросклероз нижних конечностях проявляется незначительными болями, возникающими только при физической нагрузке. Далеко зашедший атеросклероз, при котором просвет артерии практически полностью перекрыт, может вызвать необратимый процесс некроза – возникает гангрена конечности (омертвение всех тканей ниже места облитерации артерии).

Причины развития атеросклероза периферических сосудов

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является вариантом течения общего (универсального) атеросклероза. Общий атеросклероз (артериосклероз), который в пожилом возрасте наблюдается у большинства населения, приводит к диффузным изменениям сосудов и протекает относительно доброкачественно.

Облитерирующий атеросклероз поражает сосуды мышечно-эластического типа и ведет к их постепенному перекрытию. Чаще поражаются артерии нижних конечностей, верхние конечности страдают намного реже и в меньшей степени.

Факторы, имеющие значение в развитии атеросклероза нижних конечностей:

• Возраст (обычно болезнь развивается после 40 лет).
• Половая принадлежность (мужчин болеют намного чаще).
• Курение (никотин обладает способностью инициировать стойкий спазм периферических сосудов, который может вызвать атеросклероз сосудов и содействовать развитию патологического процесса).
• Некоторые заболевания – снижение продукции гормонов щитовидной железы и половых гормонов, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.
• Постоянное переохлаждение.
• Пониженная двигательная активность.
• Нерациональное питание (пища, богатая животными жирами).
• Ожирение.
• Тяжелая физическая работа.
• Перенесенные травмы и обморожения конечностей.
• Психоэмоциональные перегрузки.
• Наследственные факторы (генетически обусловленное повышение содержания в крови некоторых липидных фракций).

Клиническая картина и симптоматика заболевания

Перемежающаяся хромота

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.

Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.

Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а следовательно, кислорода и питания, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.

Обычно болевые ощущения возникает в одной из нижних конечностей, с течением времени может развиться двусторонняя хромота, но при этом выраженность болевого синдрома в одной из ног всегда будет большей, чем в другой.

Важное значение для определения стадии заболевания имеет дистанция, после преодоления которой возникает хромота. Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии.

1. I степень ишемии – возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.
2. II степень ишемии – боль возникает после прохождения дистанции 500 метров и менее.
3. III степень ишемии – боль при ходьбе на расстоянии менее 50 метров, может возникать в покое.
4. IV степень ишемии – постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.

Отмечается зябкость стоп и голеней даже летом или при нахождении в теплом помещении, развитие парестезий (онемение, покалывание, ползание мурашек), характерны ночные мышечные судороги.

Трофические расстройства

Помимо болей, возникают нарастающие трофические расстройства, связанные с хроническим нарушением тканевого питания и гипоксией. Происходит постепенная атрофия мягких тканей. Как правило, больше всего страдают дистальные (максимально удаленные) отделы конечности – пальцы стоп.

Кожа пересыхает, становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее гиперкератоз и шелушение. Кожа легко повреждается, становится холодной на ощупь, царапины и ссадины долго не заживают. Цвет кожи также меняется – она делается бледной, иногда с синюшным оттенком. Волосы ног редеют вплоть до их полного исчезновения. Ногти становятся тусклыми, легко крошатся.

Истончается слой подкожной жировой клетчатки. Мышечная масса уменьшается в объеме. Конечности выглядит тонкой, при одностороннем поражении хорошо видна асимметрия по сравнению со здоровой ногой.

При III степени ишемии нередко появляются глубокие и обширные трофические язвы, которые чаще всего локализуются в области голеностопного сустава или стопы. Язвы плохо заживают из-за пониженного кровоснабжения, при длительном течении могут осложняться возникновением микробной экземы.

Для IV степени ишемии характерно нарастание трофических расстройств вплоть до развития гангрены.

Гангрена

При гангрене происходит некроз (омертвение) тканей из-за полного прекращения кровоснабжения. Могут поражаться один или несколько пальцев, иногда сразу развивается омертвение всей стопы и голени. Гангрена может протекать по сухому и влажному типу.

Сухой вариант гангрены – более благоприятная форма заболевания, при этом имеется четкая граница (демаркация) между омертвевшей и жизнеспособной тканью. Некротизированные участки быстро темнеют, вплоть до черного цвета, происходит потеря жидкости с высыханием мертвых тканей. Иногда может произойти самостоятельное отторжение омертвевшего фрагмента (пальца или стопы) по линии демаркации. Болевой синдром умеренный.

Влажная гангрена чаще развивается при снижении резистентности организма. Возникает выраженный отек дистального отдела конечности, цвет кожи меняется от синюшного до иссиня-черного, характерен выраженный болевой синдром. Демаркационная линия не образуется, поэтому некротический процесс распространяется проксимально (вверх по конечности). Из-за всасывания токсических продуктов распада быстро нарастает интоксикация.

Диагностика заболевания

Диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей» ставится на основании следующих данных:

• Характерные жалобы больного (болевой синдром, перемежающаяся хромота).
• При осмотре отмечаются признаки атрофии мягких тканей конечности.
• Снижение уровня пульсации на артериях стоп, голеней, подколенных и бедренных артериях. При поражении области бифуркации аорты возможно отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях (синдром Лериша).
• Реовазография конечностей показывает выраженное снижение индекса на голенях и стопах.
• УЗИ сосудов ног (допплерография) свидетельствует о нарушении кровоснабжения периферических отделов.
• Термометрия, термография – снижение температуры тканей и уровня ИК-излучения.
• Пробы с функциональной нагрузкой – снижение переносимости нагрузки, быстрое утомление и появление (или усиление) ишемических болей.
• Артериография (исследование с введением в артерии ног контрастного вещества) показывает область сужения артерии конечности.

Допплерография

Лечение облитерирующего заболевания конечностей

Лечение учитывает стадию заболевания, степень выраженности ишемических расстройств, наличие или отсутствие осложнений. Лечение подразделяется на общее и местное, может быть консервативным и хирургическим.

Общие меры, принимаемые в любой стадии заболевания

• Лечение патологии, которая усугубляет облитерирующий атеросклероз (сахарного диабета, гипертонической болезни и др.).
• Прекращение курения.
• Подбор просторной и удобной обуви, устранение переохлаждения и травматизации кожи стоп и голеней. Обязательно надо тщательно обрабатывать все мелкие травмы стоп и голеней, соблюдать осторожность при обрезании ногтей.
• Дозированные физические нагрузки (ходьба не менее получаса в день в умеренном темпе).
• Гипохолестериновая диета.

Консервативное лечение

• Сосудорасширяющие препараты в таблетированной форме (пентоксифиллин, вазонит) или в капельном введении (пентиллин, трентал, агапурин, вазапростан).
• Реополиглюкин внутривенно и аспирин внутрь для улучшения микроциркуляции.
• Спазмолитики (дротаверин).
• Препараты для улучшения тканевого питания (цинктерал).
• Витаминотерапия.
• Физиотерапия (электрофорез с новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация и др.).
• При наличии трофических язв – мази с антибиотиками («Левомеколь», «Офлокаин»), димексид и деласкин местно в виде компрессов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение производится при выраженной ишемии, резистентной к лекарственному воздействию, а также при возникновении осложнений.

• Баллонная ангиопластика – введение в полость сосуда специального баллона, который при раздувании его воздухом расширяет просвет артерии.
• Стентирование артерий – помещение в сосуд трубчатой распорки, поддерживающей диаметр артерии на приемлемом уровне.
• Шунтирование – создание вокруг места сужения обходного пути для кровотока (с помощью искусственного сосуда или аутовены, взятой у пациента).
• Аутодермопластика при наличии обширных трофических язв, которые в течение длительного времени остаются резистентными к общему и местному лечению.
• Протезирование – замещение пораженного участка артерии синтетическим сосудом или аутовеной.
• Эндартерэктомия – удаление участка внутренней оболочки сосуда вместе с атеросклеротической бляшкой.
• При развитии гангрены производится ампутация некротизированного отдела конечности на соответствующем уровне с его последующим протезированием.

Облитерирующий атеросклероз сосудов является наиболее частой причиной ампутации конечностей и наступления инвалидизации. Своевременное выявление заболевания, его адекватное лечение и соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет избежать тяжелых осложнений болезни и сохранить пораженную конечность.