Атеросклероз коронарных артерий

Атеросклероз характеризуется нарушением гемодинамики (движения крови) в артериях, вследствие сужения сосудистого русла. Заболевание поражает церебральные сосуды головного мозга, сонные и коронарные артерии, грудную аорту, сосуды нижних конечностей и почек.

Атеросклероз коронарных артерий развивается в магистральных сосудах, снабжающих кровью и, соответственно, кислородом сердечную мышцу. Дефицит кровоснабжения – это ключевая причина развития ишемической болезни сердца (ИБС), угрожающей некрозом участка миокарда (инфарктом), внезапной остановкой сердца.

Левая и правая коронарные (иначе, венечные) артерии несут основную функциональную нагрузку в системе сосудов, обеспечивающих бесперебойную работу сердца. Они являются единственным источником снабжения миокарда артериальной кровью, насыщенной кислородом.

Венечные артерии отходят от корня основного сосуда большого круга кровообращения (аорты) и имеют сложную схему разветвлений на капилляры и другие мелкие сосуды. Правая артерия отвечает за доставку крови в правый желудочек (сердечную камеру) и заднюю стенку левого желудочка. Левый венечный сосуд – источник кровоснабжения для остальных отделов сердца.

Механизм развития

Патологические изменения кровотока при атеросклерозе коронарных артерий вызваны отложениями на интиме (внутренней поверхности сосудистых стенок) «плохого» холестерина, иначе липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Холестерин является одним из важнейших элементов организма. Это липофильный спирт, который задействован в синтезе гормонов, поддержании межнейронных связей головного мозга и спинного мозга, процессах метаболизма жиров и усвоения витамина D. Вместе с пищей в организм попадает около 20% холестерина, остальное производят гепатоциты (печеночные клетки).

Соединение холестерина с белками крови образует липопротеины:

• низкой и очень низкой плотности – перемещают по кровотоку эндогенные жиры из печени в клетки и ткани организма;
• высокой плотности (ЛПВП) – очищают сосуды от избытка ЛПНП и ЛПОНП и доставляют их в гепатоциты для дальнейшей утилизации.

Высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемия) указывает на разбалансировку липопротеинов разной плотности – увеличение ЛПНП и снижение ЛПВП. Излишки «плохого» холестерина оседают на стенках сосудов, «зацепившись» за микротрещинки в интиме.

Анатомические особенности коронарных сосудов

Формируются холестериновые бляшки, которые со временем разрастаются и твердеют, частично перекрывая кровоток. При сужении просвета коронарных артерий (стенозе) сердце не получает необходимого объема крови. Полное блокирование сосуда атеросклеротической бляшкой приводит к остановке сердечной деятельности.

Коронарный атеросклероз прогрессирует медленно. С момента первых холестериновых отложений до появления симптомов болезни может пройти не один десяток лет. Основную группу больных с первичными проявлениями атеросклероза составляют люди в возрасте 45+.

У пожилых пациентов нередко диагностируется атеросклероз аорты и венечных артерий одновременно. Аневризма грудной аорты (расширение или растягивание ее стенки) потенциально опасна внезапным разрывом центрального сосуда и мгновенной смертью человека.

Причины

Повышение уровня холестерина – результат сбоя липидного обмена в организме, спровоцированного негативным воздействием следующих факторов:

• гастрономические пристрастия к жирной пище и сладостям;
• гиподинамический образ жизни;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• длительное нервно-психологическое перенапряжение;
• хронические патологии органов гепатобилиарной системы (печени и желчного пузыря);
• нарушение всасываемости нутриентов и питательных веществ в кишечнике (мальабсорбция).

Референсные значения для общего холестерина в крови – 3,2-5,2 ммоль/л (для взрослых). Гиперхолестеринемией считаются показатели > 7,7 ммоль/л. Формирование холестериновых наростов внутри сосудистых стенок происходит при корреляции двух факторов: избытка ЛПНП (ЛПОНП), наличия микроповреждений интимы.

Элементы крови, отвечающие за защиту интимы и коагуляцию (тромбоциты), скапливаются в травмированном участке и притягивают «плохой» холестерин (ЛПНП имеют одинаковый заряд с тромбоцитами). Причины появления микротрещин на интиме:

• никотиновая зависимость и злоупотребление спиртными напитками;
• некорректная терапия некоторыми видами медицинских препаратов;
• хронические заболевания крови и гормональные патологии, связанные с нарушением кровяного состава;
• гипертоническая болезнь.

Ломкость сосудов возникает при гиповитаминозе витаминов В, С, D, Е. По гендерной принадлежности атеросклероз коронарных сосудов больше свойственен мужчинам. У женщин заболевание диагностируется в период менопаузы, когда прекращают вырабатываться половые гормоны, защищающие сосудистые стенки в фертильном возрасте.

Формы

Классификация формы заболевания обусловлена тяжестью патологических изменений:

• Нестенозирующая. Просвет венечных артерий закрыт менее чем на 50%. Гемодинамика затруднена.
• Стенозирующая. Сужение сосудистого просвета более чем наполовину. Кровоснабжение сердца нарушено значительно.
• Окклюзия. Абсолютная закупорка сосуда.

Затвердевший нарост на интиме может повредить сосуд. Это спровоцирует образование тромба, который блокирует артерию

Стадийность атеросклероза венечных сосудов

Стадии болезни определяет изменение размера, формы, структуры бляшки и интенсивность проявления симптомов:

• Исходная (долипидная). Определяется только по результатам биохимического анализа крови, где отмечается высокий уровень общего и «плохого» холестерина. Изменения в сосудах незначительные.
• Липоидоз. Холестериновые отложения еще не сформировались в выраженные бляшки, имеют вид мягкого жирного пятна, толщиной в несколько тысячных миллиметра. Соматические признаки отсутствуют.
• Клиническая. Формируется бляшка, к липидам присоединяются волокна соединительной ткани, скапливаются эритроциты. Сосуд сужается. Разрастание нароста сопровождается симптомами нарушения кровоснабжения сердца.
• Конечная. Бляшки дополняются солями кальция, приобретают твердую структуру, прогрессирует стеноз. Ярко выражены проявления ИБС.

Симптомы

Основная причина игнорирования пациентами первичных признаков – медленная динамика заболевания. Потенциальные больные атеросклерозом венечных артерий не обращают внимания на симптомы:

• хронической усталости;
• быстрой утомляемости;
• незначительной одышки;
• бледности кожи;
• нарушения ритмичности пульса;
• покалывания в подключичной области слева;
• периодического онемения пальцев на левой руке.

На веках могут появляться очаговые подкожные отложения холестерина – ксантомы, являющиеся характерным признаком дислипидемии (нарушения баланса ЛПВП и ЛПНП).

Липидные новообразования под кожей век - симптомы повышенного уровня холестерина в организме

Выраженная симптоматика проявляется в клинической стадии, при стенозирующей форме патологии. Пациенты обращаются к врачу с жалобами на острые загрудинные боли (стенокардия), иррадиирующие под левую ключицу и лопатку, диспноэ (одышку), покалывание и онемение левой руки. Далее присоединяются характерные проявления ишемической болезни:

• Аритмии. Сбой нормального ритма может быть характерен как для тахикардии (учащение сердцебиения), так и для брадикардии (замедление частоты сердечных сокращений).
• Тяжесть, жжение, боли в эпигастральной (подложечной) области. Болезненность в эпигастрии иногда сопровождается тошнотой и рвотой.
• Отечность лица и конечностей. Особенно страдают ноги и периорбитальная область (вокруг глаз).
• Приступы помутнения (иногда утраты) сознания.

Резкие боли за грудиной возникают внезапно. Длительность приступа стенокардии варьируется от 5 минут до четверти часа.

Краткая классификация ИБС

Формы ИБС, принятые ВОЗ:

• Стенокардия. Подразделяют на стабильный тип и нестабильный (первичная, прогрессирующая, постинфарктная).
• Инфаркт миокарда. По размерам поражения сердечной мышцы различают крупноочаговый и мелкоочаговый. По глубине некроза и локации: трансмуральный (омертвление мышечной стенки миокарда), интрамуральный (внутримышечный), субэндокардиальный (в зоне, прилегающей к внутреннему слою оболочки стенки сердца), субэпикардиальный (в зоне, прилегающей к наружной оболочке).
• Коронарная смерть или внезапная остановка работы сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз – замещение омертвевшего мышечного очага соединительной тканью.

Распространенным проявлением ИБС считается сердечная недостаточность (декомпенсация сердца) – угнетение сократительных способностей миокарда, вследствие застоя крови в венечных артериях.

Диагностика

Основой для постановки диагноза коронарный атеросклероз является протокол аппаратных исследований. Направление на расширенное обследование пациент получает при предъявлении симптоматических жалоб, характерных для ИБС, по результатам общей липидограммы (содержание холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов) и биохимического анализа крови.

В перечень диагностических процедур, способных определить атеросклероз коронарных сосудов, входят:

• Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца. Проводится следующими способами: трансторакальный (внешним датчиком), чреспищеводный (трубчатый датчик вводится в пищевод), внутрисосудистый (введение датчика через периферические артерии в сердечные полости и крупные сосуды), стресс-кардиография (исследование с фармакологической или физической нагрузкой).
• Эходопплеркардиография. Оценка работы и состояния кровяных сосудов, скорости циркуляции крови в венечных артериях, аорте и других сосудах органа.
• Сцинтиграфия 2D. Методика радионуклидной диагностики по изучению патологических процессов, происходящих на молекулярном и клеточном уровне. Проводится в два этапа: снимки в состоянии покоя (обычное исследование), снимки с естественной или искусственной физической нагрузкой (тренировка на кардиостеппере или велотренировка).
• Томография (мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная). Первая визуализирует атеросклеротические наросты (форму, размер, структуру), вторая – оценивает сосудистые повреждения.

Аппаратные исследования подбираются индивидуально с учетом противопоказаний, оснащения больницы, сложности конкретного случая болезни. Наиболее информативным и доступным методом считается коронарография – рентген коронарных сосудов с рентгеноконтрастным веществом.

Процедура малоинвазивная, заключается в постановке пациенту катетера в бедренную или плечевую артерию и введении контраста. Рентгеновские снимки делаются отдельно для левой и правой венечной артерии.

Лечение

В зависимости от интенсивности симптомов, характера и масштаба атеросклеротических изменений в артериях, выбирают (совмещают) консервативные методы и хирургическое вмешательство. При подтверждении диагноза «коронарный атеросклероз» необходимо немедленно отказаться от никотина и алкоголя, как основных причин повреждения интимы сосуда.

Консервативная терапия

Использование медикаментов для лечения атеросклеротических изменений венечных артерий результативно только в начальной стадии заболевания. Группы назначаемых препаратов:

• Статины. Предназначены для устранения гиперхолестеринемии посредством торможения естественного синтеза холестерина в печени.
• Блокаторы кальциевых канальцев и агниопротекторы. Повышают тонус сосудов и гладкой мускулатуры, укрепляют интиму, повышают эластичность артерий.
• Фибраты. Расщепляют и выводят липопротеины низкой и очень низкой плотности.
• Антикоагулянты. Нормализуют показатели свертываемости крови.
• Секвистранты желчных кислот. Заставляют печень расходовать излишки ЛПНП для продукции желчи.

Параллельно назначают лекарства для стабилизации артериального давления, обменных процессов, сердечной деятельности.

Диетотерапия

Соблюдение специальной диеты «Стол №10» (по медицинской классификации В.Певзнера) является обязательным условием как консервативного, так и оперативного лечения атеросклероза любой формы. Общие правила организации питания:

• контроль над количеством калорий и соотношением нутриентов в блюдах и продуктах;
• соблюдение режима приема пищи (каждые 3-4 часа небольшими порциями);
• ликвидация из меню запрещенных продуктов и введение в ежедневный рацион продуктов, способствующих сокращению холестерина в крови;
• отказ от блюд, приготовленных кулинарным способом жарки.

Классификация продуктов

В качестве дополнительной терапии применяют средства народной медицины, способствующие очищению сосудов от холестерина (чеснок, льняное масло, имбирь и др.).

Хирургия коронарного атеросклероза

Для восстановления гемодинамики используют современные хирургические методы – баллонную ангиопластику в сочетании со стентированием и аортокоронарное шунтирование.

Варианты хирургического вмешательства

При параллельной аневризме аорты консервативное лечение нецелесообразно. Пациенту требуется операция по шунтированию основного сосуда или резекции части аорты с протезированием.

Итоги

Коронарный атеросклероз – это частичная или полная закупорка венечных артерий (питающих кровью сердце) холестериновыми наростами. Легкую степень сосудистой патологии можно лечить консервативно.

При масштабных поражениях артериального кровотока возникает большой риск развития ИБС, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности. Пациенту показана хирургическая операция – баллонная ангиопластика со стентированием или аортокоронарное шунтирование.