Острый лейкоз крови

Острый лейкоз не без оснований приравнивают к злокачественным образованиям. Действительно, болезнь вызвана чрезвычайным разрастанием молодых (бластных) клеток крови. Но, в отличии от опухолевых, они не являются атипичными по строению или чужеродными для организма. Это «родные» клетки, которые вдруг начинают синтезироваться в большом количестве.

В зависимости от морфологии начальных элементов различают 2 вида острых лейкозов: лимфобластный и миелобластный.

Медицинская статистика установила:

• общая заболеваемость составляет 35 случаев на млн. населения;
• наиболее ранимые возрастные периоды заболевания: детство и у взрослых старше 40 лет;
• женщины и мужчины заболевают с разной частотой, распространенность среди женщин – 7,7 на 100 тыс., среди мужчин — 13,2;
• соотношение между лимфобластными и нелимфобластными формами меняется в зависимости от возрастных групп, среди детей до 15 лет лимфобластных больше в 4 раза (4:1), а среди людей старше 35 лет миелобластные выявляются в 8 раз чаще (1:8).

Как развивается болезнь

Лишние бластные клетки разрастаются и занимают место нормальных элементов крови, вытесняя их и подавляя правильное кроветворение. Под влиянием лечения цитостатиками происходит приспособление и прогрессирующий рост новых клональных клеток, из которых далее развиваются бласты. Метастазы бластов возникают в селезенке, лимфоузлах, печени (органах, принимающих участие в кроветворении,) и других частях тела (головной мозг, кожа, легкие, яички).

Классификации

Длительное время ученые разных стран и клиницисты пользовались классификацией (FAB), основанной на «внешнем виде» основных клеток: размеры, соотношение между массой ядра и цитоплазмы, строение и форма ядра. Доводы против этого вида учета предъявляли практические гематологи, занимавшиеся диагностикой и лечением.

Классификация не позволяла ориентироваться в разновидностях патологии при выборе средств терапии, определении стандартов тактики в лечении, не учитывала прогноз заболевания

Поэтому Всемирная организация здравоохранения в 2001 году приняла новую более удобную классификацию. К названиям формы заболевания добавляется код поврежденного хромосомного набора, понятный для ученых-генетиков.

Виды острых лимфобластных лейкозов

Современная классификация острых лейкозов лимфобластного типа строится на определении маркеров иммунных клеток (специфических антигенов к определенным клонам):

• если на поверхности клеток обнаруживаются маркеры к Т-лимфоцитам, Т- острый лимфобластный лейкоз;
• при родстве к В-ряду лимфопоэза — В-лимфобластный;
• общая или смешанная форма заболевания.

В группах выделены подвиды, зависящие от стадий развития (дифференциации) клеток:

• пре -Т, про-Т, Т зрелый;
• пре -В, пре-пре-В, про-В.

Отдельно выделены виды, сопровождающиеся известными хромосомными аномалиями:

• с Филадельфийской хромосомой;
• с транслокациями (заменой) одной хромосомы на другую и образованием нового гена.

Виды острых нелимфобластных лейкозов

Формы нелимфобластных лейкозов с генетическими аномалиями тоже учитывают известную замену местами пронумерованных хромосом. Подобных классов выделено 4. Кроме того, имеются подвиды:

• с изменениями всех рядов клеток (мультилинейной дисплазией);
• лейкоз на фоне другого предшествующего заболевания (прелейкемического), сопровождающегося разрастанием или изменением структуры клеток нелимфатического ряда;
• заболевание без доказанного прелейкемического периода, но при обнаруженном нарушении строения более половины клеточного состава по разным формам дифференцировки;
• вторичный острый лейкоз, появившийся на фоне лечения онкологического заболевания методом химиотерапии.

К очень редким подвидам относятся выделяемые в детском возрасте:

• базофильная форма лейкоза,
• острый панмиелоз и миелофиброз,
• саркома миелоидного характера.

Старая (морфологическая) классификация

Если по морфологическим характеристикам форма лейкоза не входит в классификацию ВОЗ, то в диагностике пользуются старыми названиями и видами.

Франко-американо-британская разновидность (FAB) предлагает учет острых нелимфобластных лейкозов по анализам крови и клеткам костного мозга. Диагностика формы основывается на количестве клеток, процентном составе. Для краткости каждому виду присвоено буквенное изображение с порядковым номером (М1, М2).

М1 — острый миелоидный лейкоз (миелобластный):

• в костномозговом веществе бластных клеток не меньше 90% состава;
• остальные 10% приходятся на созревающие гранулоциты (от промиелоцитов до сегментоядерных лейкоцитов).

М2 — разновидность М1, но клетки характеризуются как «частично созревшие»:

• бластных клеток от 30 до 90%;
• менее 20% клеток моноцитарного ростка;
• гранулоцитов — 10% и более.

М3 — острый промиелоцитарный лейкоз диагностируется при обнаружении в содержимом костного мозга промиелоцитарных клеток без дополнительных тестов.

М4 — острый миеломонобластный лейкоз:

• в костном мозге содержится от 30 до 80% клеток миелоидного ростка;
• в периферической крови моноцитов и их предшественников 5х10⁹ и более в литре.

Кроме структуры клеток, используют реакцию окраски бластных клеток с α-нафтилэстеразой (положительный и отрицательный варианты).

При одновременном содержании в крови эозинофилов не менее 5% форма заболевания называется М4э.

М5 — острый монобластный лейкоз: монобласты в пунктате составляют не меньше 80%.

М7 — острый мегакариобластный лейкоз: в диагностике необходимо иммунофенотипирование или электронная микроскопия.

М0 — острая ранняя миелобластная форма: все окраски дают отрицательный результат, для диагностики необходимо изучение иммунного типа клеток.

Клинические проявления

Острый лейкоз проявляется клиническими симптомами, независимо от вида заболевания. Начало болезни может быть внезапным или развиваться постепенно.

Нарушенная работа костного мозга вызывает клинические синдромы:

• анемический — у пациента наблюдается бледность кожи, жалобы на общую слабость, сонливость, сердцебиение;
• геморрагический — на коже самопроизвольно появляются кровоподтеки в местах сдавления, трения, инъекций, мелкие точечные кровоизлияния (петехии), пациент страдает от носовых кровотечений, у девушек и женщин возможны обильные менструации, в тяжелых случаях возникают проявления желудочного и кишечного кровотечения, кровоизлияния в мозг;
• развитие иммунодефицита способствует быстрому заражению любыми инфекциями (вирусными, бактериальными), особенно тяжело они протекают, если присоединяется грибковая флора, у пациентов обнаруживают стоматиты, герпетические высыпания, ангины, в тяжелых случаях воспаление легких, сепсис;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), обычно вызывает острый промиелоцитарный лейкоз, свертываемость крови проходит стадии повышения и резкого снижения, усиливаются кровотечения.

При носовых кровотечениях анемия еще более усиливается

Специфические признаки

Острый лейкоз имеет ряд специфических признаков:

1. Проявления общей интоксикации — повышение температуры, усиление потливости, снижение аппетита, похудение, слабость.
2. Боли в костях позвоночника, больших трубчатых.
3. Увеличение лимфоузлов в любой зоне, узлы при пальпации плотные, круглые, эластичные, могут быть групповыми, спаянными между собой, болезненные.
4. Локализация увеличенных узлов в области брыжейки вызывает боли в животе. Если увеличиваются загрудинные лимфоузлы, то возможно сдавление бронха, пищевода. Соответственно, появляется нарушение дыхания, глотания.
5. Поражение головного мозга (нейролейкемия) — чаще наблюдается при лимфобластной форме, симптомы связаны с метастазами клеточных разрастаний в оболочки и вещество головного и спинного мозга, наблюдаются головные боли, головокружения, ухудшение зрения, изменение речи, координации движений.
6. Лейкемиды (узелки) на коже чаще дает острый миелоидный лейкоз, миеломонобластная форма.
7. Значительное увеличение вилочковой железы (тимуса) способствует сдавлению органов средостения.
8. Поражение яичек проявляется в ассиметричном увеличении, отсутствии болей.

Диагностика

Первые изменения после клинических симптомов отмечают в анализе крови. Любые резкие отклонения в формуле при нормальном, пониженном или повышенном общем количестве лейкоцитов вызывают подозрения на лейкоз.

Дифференциация острой или хронической форм зависит от наличия молодых клеток на фоне отсутствия промежуточных (лейкемический провал). Почти всегда имеется лимфоцитоз, тромбоцитопения, анемия.

Цитохимический метод основан на выявлении типичных для разных бластных форм ферментов.

Методика иммунофенотипирования позволяет типировать бластные клетки по характерным маркерам. Она необходима в случаях затруднения отличия лимфобластного и миелобластного лейкоза. Это важно, поскольку требуется разное лечение.

Генетические исследования клеток крови позволяют установить патологию хромосом, конкретную генетическую аномалию.

Анализ спинномозговой жидкости после пункции имеет значение в диагностике степени поражения мозга.

На рентгеновском снимке грудной клетки можно увидеть увеличенные группы лимфоузлов в легких, средостении.

Перед применением химиотерапии врачу необходимы исходные показатели работы печени и почек (биохимия крови), электрокардиограмма, УЗИ печени, селезенки. По ним будет оцениваться токсический эффект лечения.

Лечение

Лечение острого лейкоза проводится в специализированных отделениях. Начинать его следует незамедлительно. Главная цель терапии — достижение длительной ремиссии болезни, когда пациент не чувствует симптомов, стабилизируется картина крови.

Современные методы терапии включают:

• химиотерапию,
• биологический способ,
• лучевой метод,
• пересадку стволовых клеток костного мозга донора,
• удаление селезенки по показаниям (в поздних стадиях).

Химиотерапия

Метод химиотерапии предполагает использование сильных лекарственных средств, способных разрушить измененные клетки. Препараты вводятся внутривенно, в спинномозговой канал.

В связи с необходимостью частых внутривенных вливаний используются приспособления для многократных инфузий

Применяется курсовая терапия с расчетом общей дозы препаратов на вес больного. Подбор препаратов и стандартного курса определяется по степени нарушения кроветворения.

После стационарного лечения больному назначают поддерживающую дозировку для приема на дому.

Биометод

К биологическому методу относят стимуляцию собственного иммунитета организма для торможения роста раковых клеток. С этой целью используют моноклональные антитела, Интерферон.

Лучевое воздействие

Лучевая терапия — воздействие радиацией на костный мозг больного. Врачи устанавливают место для облучения, разовую и курсовую дозу. Часто используется перед пересадкой костного мозга.

Новейшее оборудование для лучевой терапии позволяет минимизировать воздействие на здоровые ткани

Трансплантация костного мозга

Пересадка здоровых стволовых клеток костного мозга позволяет повысить дозу химиопрепаратов и лучевой терапии. Из пересаженных клеток развиваются нормальные лейкоциты.

Нежелательные эффекты лечения

Перечисленные методики не обходятся без осложнений. Важно, что они ожидаемы и знакомы докторам. Пациентам тоже рассказывают об отрицательных последствиях терапии.

При химиотерапии наступает: кровоточивость, усиливается слабость из-за малокровия, облысение. На губах появляются язвочки, поражается слизистая кишечника (тошнота, потеря аппетита, рвота).

После биологических методик возможно появление сыпи на коже, зуда, гриппоподобного состояния с высокой температурой.

При курсе радиационной терапии пациент чувствует повышение слабости, кожа сохнет, стареет, краснеет.

Трансплантация не всегда бывает успешной: если развивается реакция отторжения, возникает непосредственная угроза для всех внутренних органов, особенно для печени.

Поддерживающая терапия

В состоянии ремиссии лечение пациента не прекращается, ему показана поддерживающая терапия и симптоматические средства для профилактики рецидивов болезни. Используются антибактериальные препараты, переливание крови, витамины. Все средства назначаются только врачом.

Прогноз

Прогноз определяется по показателю пятилетней выживаемости пациентов. При остром лимфобластном лейкозе он в настоящее время достиг 68,8% у взрослых, при миелобластном — 24,9%.

Самыми неблагоприятными формами пока являются: острый лимфолейкоз с Филадельфийской хромосомой, нелимфобластные формы с множественной дисплазией клеток. Описанные варианты – М2, М3 и М4 – отличаются хорошей реакцией на химиотерапию.

Успехи в лечении детского лейкоза позволяют надеяться на получение новых средств и достижение длительной ремиссии при заболеваниях взрослых.