Миелоидный лейкоз (миелобластный, миелоцитарный, миелолейкоз) входит в группу онкологических заболеваний крови, поскольку вызван изменением пути кроветворения и чрезмерным разрастанием клеток миелобластного ростка костного мозга.
Стремительное размножение функционально неполноценных клеток приводит к нарушению переноса кислорода, падению иммунитета и другим патологическим сдвигам. Степень поражения определяется долей нормальных эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.
Как выглядит сбой кроветворения?
В нормальных условиях костный мозг является «базой», где производятся элементы крови. Процесс начинается с преобразования стволовых клеток в бластные. В нем участвуют все трубчатые и плоские кости скелета. Установлено интересное свойство: при трансплантации костного мозга стволовые клетки сами «знают», где нужно обосноваться. Показано, что около 85% направляются в костный мозг, хотя его массовая доля составляет всего 6% веса тела. А остальные распределяются между легкими, селезенкой и печенью. Эту реакцию назвали «хоумингом», вероятно она связана с передачей информации между клетками по своим каналам.
В костном мозге продуцируются предшественники всех клеток крови, но происходит «дозревание» только эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Для окончательного созревания лимфоциты переходят в селезенку и вилочковую железу. Общая дифференциация идет по 12-ти направлениям (пока изученным). Руководит ею генный механизм. Установлены сочетания генов, способствующие развитию правильных клонов клеток крови и вызывающие сбой системы деления на разном уровне с образованием «недозревших» экземпляров.
Кроме того, частота деления бластных клеток связана с концентрацией в крови особых веществ (поэтинов). Они специфичны для каждого направления (эритропоэтин, тромбопоэтин). В результате бластные (самые молодые) клетки заменяются созревающими формами. Они в названии отличаются приставкой «про», например, промиелоциты.
Сбой окончательного созревания при миелоидном лейкозе наступает на любом уровне. В результате не только накапливаются ненужные форменные элементы в крови, но и заносятся в другие органы и там начинают ускоренно делиться.
Разрастаясь, крупные бластные клетки вытесняют нормальные эритроциты, тромбоциты и лейкоциты
Причины
Причины патологической мутации стволовых клеток до настоящего времени не установлены. Изучено влияние некоторых факторов:
- наследственность, связь с хромосомными комбинациями, что доказывается более частым выявлением хронического миелоидного лейкоза у лиц с синдромом Дауна;
- зависимость от вирусных заболеваний;
- терапия цитостатическими препаратами по поводу другого онкозаболевания;
- последствие воздействия проникающей радиации при авариях источника, военных действиях и лучевой терапии;
- токсическое действие углеводородов (бензола), веществ, относящихся к оружию массового уничтожения.
Выявлена связь острого промиелоцитарного лейкоза с перенесенным раком молочной железы у женщин (возникает у 40% пациентов). Поражает людей 40–50 лет.
Изучение факторов влияния на кроветворение продолжается. Зная конкретный механизм «поломки», легче подобрать необходимое лечение.
Виды миелоцитарного лейкоза
Различия по видам и формам заключаются в характере клинического течения и преобладающем типе накопившихся клеток.
По течению различают:
- острую форму;
- хронический миелоидный лейкоз.
Острый миелолейкоз, согласно классификации ВОЗ, подразделяется на виды в зависимости от выявленного воздействия разных участков хромосом.
Другая действующая классификация, утвержденная гематологами США, Франции и Великобритании, учитывает 9 подвидов по степени зрелости лейкоцитов. Выделение имеет смысл не только научный, но и предполагает одинаковую оптимальную стандартную терапию. К ним относят по степени дозревания клеток:
- лейкоз без созревания;
- с созреванием;
- с минимальной дифференцировкой клеточного состава.
По преобладающему составу клеточных форм:
- промиелоцитарный лейкоз;
- миеломоноцитарный — накопление клеток, предшественников моноцитов и гранулоцитов;
- миеломоноцитарный в сочетании с эозинофилией;
- миеломонобластный лейкоз — монобласты составляют большинство клонов;
- мегакариобластный;
- базофильный;
- группа эритроидных лейкозов.
Хронический миеломоноцитарный лейкоз тоже представляет собой несколько типов клеток-предшественников:
- миелоцитарный лейкоз с филадельфийской хромосомой и без нее;
- ювенильный миеломоноцитарный лейкоз;
- нейтрофильный и эозинофильный виды;
- первичный миелофиброз.
Клиника острого миелоидного лейкоза
Острой формой миелоидного лейкоза болеют как взрослые (чаще старше 40 лет), так и дети. Распространение раковых клеток с заменой на лейкемические виды очень агрессивное, заболевание быстротекущее. Без лечения человек погибает через несколько месяцев. Симптомы развиваются сразу все. У пациента появляются:
- кровотечения из носа;
- боли в костях;
- общая слабость;
- выраженная потливость в ночное время;
- одышка без физической нагрузки;
- склонность к частым инфекционным заболеваниям;
- потеря аппетита, снижение веса тела;
- длительная невысокая температура тела.
При осмотре обращает на себя внимание:
- выраженная бледность кожи с мелкими петехиальными кровоизлияниями;
- гематомы (синяки, кровоподтеки) на разных участках тела;
- воспаление десен, стоматит;
- увеличение селезенки незначительно, пальпация безболезненна.
У каждого десятого пациента обнаруживаются кожные хлоромы (уплотнения из разросшихся лейкемических клеток).
Часто начало связывают с вирусной инфекцией (гриппом, ОРВИ). Очень редко болезнь протекает бессимптомно и выявляется по анализу крови.
Клиника хронического миелолейкоза
На хроническую форму миелолейкоза приходится 15% всех случаев лейкозов. Она встречается в любом возрасте, чаще у пожилых мужчин. Выявление филадельфийской хромосомы позволило наладить диагностику болезни, связать с более тяжелым прогнозом.
Течение проходит 3 стадии и длится годами.
Промежуточная стадия (акселерации) длится несколько месяцев, характеризуется:
- появлением слабости;
- повышенной температурой тела.
Эти симптомы проявляются на фоне нарастания увеличения печени и селезенки. Своевременным лечением может быть задержана во времени.
Период бласттрансформации или бластного криза (терминальный) очень скоротечный, заканчивается летально, несмотря на лечение. В крови, в костном мозге объем клонов достигает 25%. Действие цитостатиков в 10% случаев приводят к миелофиброзу (замещение костного мозга клетками-фибробластами).
Переливание крови в хроническую стадию помогает восполнить запас нормальных клеток
Один из подвидов хронических форм — ювенильный миеломоноцитарный лейкоз — встречается у детей 2-х – 4-х летнего возраста. Связан с хромосомными аномалиями.
Симптомы не имеют отличий от острой формы, но проявляются постепенно:
- ребенок вял, апатичен;
- часто подвержен инфекционным заболеваниям;
- отказывается от еды;
- плохо набирает вес;
- отстает в развитии;
- страдает частыми носовыми кровотечениями.
Для типичных симптомов хронического миелолейкоза характерны:
- боли в левом подреберье в связи с увеличением селезенки, иррадиирующие в спину;
- болезненность при пальпации печени и селезенки;
- при повышении в периферической крови базофилов до 30% у больного появляется зуд кожи, чувство жара (вызваны ростом концентрации гистамина);
- боли в суставах и значительное повышение температуры указывают на приближение терминальной стадии.
При этом велика вероятность инфаркта селезенки, увеличиваются лимфоузлы, в связи с поражением центров головного мозга проявляются парезы и параличи.
Как проводится диагностика?
Чтобы поставить правильный диагноз, необходимо правильно оценить:
- развернутый анализ крови (опытный врач-лаборант умеет отличать клетки-предшественники от нормальных, подсчет лейкоцитарной формулы выявит рост бластов и недозревших клонов);
- уменьшение численности эритроцитов и тромбоцитов указывает на их подавление бластными клетками;
- биохимические тесты на белок, билирубин, ферменты подтверждают мнение о нарушении работы печени и селезенки;
- исследование костного мозга из бедренной кости позволяет не только выяснить направление перерождения кроветворения, но и провести генетический анализ на филадельфийскую хромосому.
С целью исследования хромосомных аномалий применяют способ полимеразной цепной реакции, филадельфийская хромосома является специфическим маркером миелоидного лейкоза
Дополнительно могут потребоваться:
- УЗИ печени и селезенки;
- магнитно-резонансная или компьютерная томография для исключения тромбоза венозной системы внутренних органов.
Лечение
Тактика лечения зависит от стадии заболевания, в которой выявлен пациент. При бессимптомном течении и небольших изменениях назначается сбалансированное питание, витамины. Однако наиболее эффективным считается применение медикаментов цитостатического направления воздействия.
Среди миелоидных форм лейкоза максимальная чувствительность к применению транс-ретиноевой кислоты (измененный витамин А и триоксид мышьяка) наблюдается при остром промиелоцитарном миелолейкозе. Этому препарату удается повлиять на генный фактор и изменить патологическую трансформацию клеток. При этом, в отличие от цитостатиков, злокачественные клетки не убиваются. Подобный вид терапии называется индуцированной.
Винкристин — представитель цитостатиков, назначается строго по показаниям
Из цитостатических препаратов применяются:
- Миелосан,
- Миелобромол,
- Аллопуринол,
- Гидроксимочевина.
В терминальную стадию назначают:
- Цитозар,
- Рубомицин,
- Винкристин.
Курс лучевой терапии используется при увеличении селезенки.
Нарушение свертываемости приходится компенсировать переливанием свежезамороженной эритроцитарной массы.
Трансплантация костного мозга от подобранного донора может привести к длительной ремиссии.
Осложнения от терапии
Применение сильнодействующих цитостатиков угрожает развитием осложнений или побочных эффектов:
- у пациентов возникают проявления интоксикации от действия препаратов (тошнота, рвота);
- выпадают волосы после лучевой терапии;
- возможны изменения в желудке и кишечнике от воспаления до изъязвления слизистой.
В процессе лечения могут возникнуть 2 состояния, угрожающие жизни больного.
ДВС-синдром
Связан с массивной гибелью лейкозных клеток и поступлением в кровоток прокоагулянтов. Наступает тромбирование мелких капилляров. Для снятия необходимо введение Гепарина, глюкокортикоидов.
Люди, окружающие пациентов с лейкозом, должны соблюдать строгую санитарную гигиену, поскольку больные не имеют защиты от инфекции
Ретиноидный синдром
Характеризуется такими проявлениями:
- сильная лихорадка;
- выпот в плевральную или перикардиальную полости;
- выраженная одышка;
- падение артериального давления.
Летальность при проявлении этих синдромов достигает 20%.
Можно ли прогнозировать исход болезни?
Прогноз зависит от стадии заболевании, формы, реакции пациента на лечение. При острых миелолейкозах удается добиться пятилетней выживаемости для 15–70% пролеченных пациентов. Ремиссия наступает у 30–78% больных.
При хронической форме наиболее благоприятные результаты достигаются, если назначить лечение в начальной стадии (почти 85%). При выявлении в стадии прогрессирования в течение ближайших двух лет погибает 10% пациентов, с третьего года — по 15%.
Разработаны модели прогнозирования летального исхода в зависимости от всей совокупности неблагоприятных факторов. В них учитываются:
- возраст;
- размеры селезенки;
- доля бластных клеток в крови;
- количество тромбоцитов и базофилов.
Большей надеждой на выздоровление отличаются хронические формы заболевания, чем острые. Поэтому так важно начинать срочное лечение, не затягивать диагностику, не подвергать сомнению рекомендации врачей.
Научные исследования с каждым годом приносят новые достижения в вопросах терапии. Необходимо настраивать пациента на достижение ремиссии и последующее наблюдение.
