Такое поражение артерий, как облитерирующий атеросклероз, представляет собой необратимое разрастание бляшек из низкоплотных липопротеинов под внутренней оболочкой артерий.

Термин «облитерация» означает постепенное полное перекрытие просвета сосуда с развитием ишемии органов и тканей, куда прекращает поступать кровь. Он отображает наиболее тяжелый вариант течения атеросклеротического процесса с поражением артерий крупного и среднего калибра. К подобным сосудам относятся: аорта, артерии почек, брюшной полости, верхних и нижних конечностей.

В медицинской практике диагноз более распространен к применению описания нарушения кровообращения в ногах, хотя возможно развитие атеросклероза в облитерирующей форме в руках, в почечных и мезентериальных артериях.

Что говорит МКБ?

В Международной классификации болезней (МКБ-10) отсутствует характерное название болезни. Она учитывается в классе «Болезней сердца и сосудов», в подклассе «Болезни артерий», в группе «Атеросклероз» с кодом I70.

Для атеросклероза сосудов конечностей установлен общий код I70.2. По отдельным кодам учитываются поражения почечной, брыжеечной и других периферических артерий.

Наиболее ярко и часто проявляется облитерирующий атеросклероз артерий ног. Рассмотрим причины его развития, возможные подходы в диагностике и лечении.

Насколько распространено заболевание?

Медицинская статистика утверждает, что болезнь обнаруживается у людей 45–55 лет в 3–4 %, а в более старшем возрасте почти у 1/10 населения. Если посмотреть на распространенность только в группе взрослых людей, по половому признаку, то получим:

всего заболевших — 20–25%;
у мужчин — 35–40% больных на 1000.

Среди женщин болезнь развивается значительно реже.

Почему развивается эта форма атеросклероза?

В причинах развития облитерирующего атеросклероза ног можно выделить факторы общего характера, ускоряющие атеросклеротический процесс, негативно влияющие на уровень холестерина в крови, и типичные условия для поражения именно сосудов нижних конечностей.

Общие факторы:

возрастные особенности — установлено, что у людей старше 40 лет значительно снижается иммунитет из-за прекращения деятельности вилочковой железы, это дает возможность инфекционным агентам беспрепятственно разрушать артериальную стенку, помощь холестерина в «латании дыр» становится чрезмерной и вызывает отложения в виде бляшек;
наибольшие изменения у мужчин связаны с защитой женского организма половыми гормонами, перестройкой во время беременностей;
никотиновая интоксикация у курильщиков способствует спастическим сокращениям сосудистого русла, нарушает регуляцию тонусом со стороны нервной системы;
стрессы, неуправляемые ситуации, напряженные условия работы, нервные срывы приводят к усилению роли спазма артерий;
нерациональное питание вызывает избыток поступления жиров и легких углеводов, которые не перерабатываются в энергию, а откладываются в виде лишнего веса или повышают уровень холестериновых производных в крови, из которых строятся бляшки;
пассивный малоподвижный образ жизни;
наличие сопутствующих заболеваний (гипертония, сахарный диабет);
наследственная предрасположенность.

К локальным факторам, способствующим поражению сосудов ног, относятся:

частые переохлаждения, отморожения ног;
ношение тесной обуви, затрудняющей кровоснабжение;
перенесенные травмы (ушибы, переломы).

Механизм поражения артерий

Все перечисленные причины нарушают метаболизм жира, а именно накапливают низкоплотные липопротеины и триглицериды. Эти вещества в норме являются переносчиками молекул, но при заболевании изменяются, связываясь с антителами, становятся накопителями ненужных запасов в клетках.

Процесс усиливается при сахарном диабете, гипертонии, сниженной функции щитовидной железы, подагре, в период климакса, под влиянием стрессовых ситуаций.

Другая сторона — нарушенная утилизация липопротеидов печенью. Это зависит от потери чувствительности клеток гепатоцитов к изменившимся комплексам. Нервные окончания (рецепторы) не распознают их, поэтому не принимают на переработку.

Наследственность объясняется мутацией генов, управляющих именно жировым обменом холестериновых соединений.

Как «выглядят» больные артерии ног изнутри?

Бляшки образуются чаще в местах наибольшего давления кровотока, в области разветвлений сосудов. Изнутри стенка артерии имеет желтоватый цвет, плотная, эластичность потеряна, возможна деформация, отложение солей кальция.

Бедренные и подколенные артерии имеют пять типов поражения по локализации и протяженности:

тип 1 — ограниченные участки сужения (окклюзии) по отдельным сегментам;
тип 2 — распространенные изменения всей поверхности только наружного бедренного сосуда;
тип 3 — распространенные окклюзии наружной бедренной и подколенной артерий, но сохранение проходимости в месте развилки подколенной ветки;
тип 4 — облитерация поверхностной бедренной и подколенной артерий в сочетании с уровнем развилки подколенной ветки, но при сохраненной проходимости глубокой бедренной артерии;
тип 5 — наиболее тяжелое поражение, поскольку наблюдается сужение на уровне поверхностной, глубоких бедренных и подколенной артерий.

В сочетанном поражении артериальных сосудов голени с подколенными различают 3 типа:

тип 1 — при полной облитерации подколенного сегмента и начальных отделов берцовых артерий сохранена проходимость в средней и нижней части голени;
тип 2 — сужение на уровне одной или двух артерий голени, но имеется кровоток в нижней части подколенной и берцовых артериях;
тип 3 — проходимость сохранена только на уровне мелких ветвей на голенях и стопах.

Прогрессирующий атеросклероз вызывает изъязвление бляшки с распадом тканей. Оторвавшиеся массы мигрируют в более отдаленные участки ног, вызывают тромбоз, нарушают кровообращение.

Другой исход — образование аневризматического мешка, истончение стенки и внутреннее кровотечение из поврежденного сосуда.

Клинические проявления, классификация болезни

Симптомы облитерирующего атеросклероза зависят от степени сужения сосудов, тяжести течения заболевания. В соответствии с этими признаками выделяют клинические стадии.

Начальная (бессимптомная) — по названию ясно, что никаких жалоб пациент не предъявляет, считает себя здоровым человеком, но в анализе крови обнаруживается повышение уровня липидов.

Стадия первичных признаков. Беспокоят такие симптомы:

онемение (пациенты говорят «как будто отсидел ногу»);
постоянная зябкость стоп;
редко – мышечные судороги;
невыраженные боли в ногах.

Стадия клинических проявлений. Жалобы:

сильная боль в ногах, усиливающаяся при ходьбе и вызывающая прихрамывание;
кожа на стопах и голенях бледная, холодная;
возможно появление язвочек или незаживающих ранок на пальцах ног.

В отличие от эндартериита (тромбангиита) нет такой выраженной премежающейся хромоты, боли постоянные.

Стадия трофических нарушений. Проявляния:

сильные боли;
атрофия мышц голени и бедра;
трофические язвы на стопах;
начало гангрены.

Симметричность поражения более типична для атеросклероза

Диагностика

Диагностика разных стадий болезни обычно не вызывает трудностей у врача. Холодная потная стопа, снижение пульсации на тыльной артерии, атрофия мышц и трофические изменения не вызывают сомнений.

В поликлинике проблемами атеросклеротического поражения сосудов ног занимаются терапевты вместе с хирургами. Для консультации возможно направление в центр или отделение сосудистой хирургии.

Кроме анализов крови на холестерин и липопротеины, а также уровень глюкозы, врачу необходимо оценить степень проходимости артерий.

Для этого применяют:

ангиографию с введением контрастного вещества в бедренную артерию — методика проводится в стационарных условиях;
УЗИ сосудов, допплерографию в поликлинике.

Дифференцировать диагноз необходимо с облитерирующим эндартериитом, болезнью Рейно, Монкеберга, невритом седалищного нерва.

На снимке а) рентгенограмма показывает разветвления артерий ниже колена на правой ноге, цветная допплерография b), сделанная спереди и сзади, подтверждает непроходимость сосудов с уровня середины голени на левой ноге (S)

Для болезни Рейно более характерны приступообразный характер, поражение кистей рук. Склероз Монкеберга — редкое генетическое заболевание, при котором быстро развивается кальциноз не только периферических, но и коронарных артерий.

При неврите седалищного нерва болевые ощущения носят стреляющий характер, иррадиируют по наружной поверхности бедра через голень в большой палец стопы. Обнаруживают положительные симптомы натяжения (Лассега), патологические коленные рефлексы, усиление болей при движении позвоночника, наклонах вперед, пальпации в точках выхода нерва. Не имеется нарушений пульсации на артериях стопы.

Лечение

Лечение облитерирующего атеросклероза проводится с учетом стадии нарушения кровообращения. В обязательном порядке потребуются меры по изменению образа жизни, характера питания.

От пациента требуется категорический отказ от курения.
В питании придется ввести низкохолестериновую диету с ограничением употребления жирных блюд, мяса, легких углеводов.
Необходимо соблюдать гигиенический уход за стопами (мыть ноги дважды в день, протирать дезинфицирующим раствором, чаще менять носки).
Следует носить удобную свободную обувь, для утепления пользоваться шерстяными носками, избегать переохлаждения. Опасными могут быть даже мелкие травмы (порезы, мозоли, растирания).

Подробнее о принципах питания можно прочитать в этой статье.

Потребность в согревании не каприз, а реальная необходимость больного

Лекарственные препараты относятся к консервативным способам терапии, назначаются только врачом. Они должны:

вызывать расширение артериальных сосудов;
способствовать развитию коллатерального (вспомогательного) кровообращения;
предотвращать дальнейшее развитие атеросклероза;
улучшать микроциркуляцию на уровне тканей.

Когда оправдано применение консервативных методов

Сосудистые хирурги предупреждают об опасности затягивания консервативных методов при наличии выраженной облитерации сосудов и угрозе трофических изменений и гангрены.

Допускается курс лекарственной терапии при:

стадии хронической артериальной недостаточности;
сопутствии тяжелых заболеваний (ишемия миокарда, мозга, сахарный диабет, хронические болезни почек, легких);
многоуровневом поражении сосудов с окклюзией главных и конечных артерий.

Лекарственные средства и их действие

Для снятия болевого синдрома применяются:

обезболивающие препараты;
новокаиновые блокады (внутриартериальные, паравертебральные на уровне 2–3 поясничных позвонков).

Снимается спазм сосудов с помощью Но-шпы, Галидора, Никотиновой кислоты, Гексония.

Для профилактики тромбообразования применяют Трентал, Пентоксифилин, Агапурин, группу аспирина.

В стационарных условиях Трентал вводят внутривенно капельно, затем назначают таблетки в поддерживающей дозировке

Назначаются антикоагулянты непрямого действия (снижение свертываемости крови).

Стимулировать метаболизм в тканях можно витаминами, Солкосерилом, Пармидином, Продектином.

Используется антиоксидантное воздействие витаминов А, С, Е, Пробуктола.

Для восстановления защитных сил применяются препараты иммуномодулирующего действия, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция.

Учитывая аутоиммунный компонент в патологии, назначаются десенсибилизирующие препараты (Пипольфен, Димедрол, Лоратадин).

Если на фоне диеты продолжает держаться высокий уровень липидов в крови, назначаются препараты для устранения излишков холестерина.

Так выглядит удаленные тромб вместе с холестериновыми бляшками при операции атерэктомии

Хирургические методы лечения

Если успеха от консервативной терапии достичь не удалось, уровень холестерина в крови превышает 7,5 ммоль/л, то ангиохирурги предлагают в плановом порядке:

выполнение операции по шунтированию (создание обходного пути для кровотока);
пластику сосудов с удалением и заменой на отрезок собственной вены или аллопласт;
установку стента в артерию.

Эти методики помогают восстановить кровообращение в пораженной конечности.

При тяжелой степени изменений, некрозе тканей, гангрене пальцев необходима экстренная операция ампутации конечности. Уровень ампутации определяется по картине сохранившихся сосудов на ангиограмме.

Тяжелые последствия заболевания требуют ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Любые болевые симптомы в ногах должны быть проконсультированы со специалистом. Нельзя откладывать лечение.

Облитерирующий атеросклероз сосудов ног