Эндокардиты — это группа заболеваний, характеризующихся воспалением внутренней оболочки сердца. Чаще всего поражается та ее часть, которая образует клапанный аппарат. Инфекционный эндокардит занимает ведущее место по поражающим свойствам.
Болезнь распространена среди людей трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Трудности в диагностике до настоящего времени сопровождаются высокой смертностью: летальность в стационаре достигает 80%. На установление диагноза требуется от двух до трех месяцев.
Почему заболевание считается социальной проблемой
Прогноз по распространению инфекционного эндокардита остается неблагополучным. Причины этого:
- Учащение оперативных вмешательств на сердце. Осложнение при протезировании клапанов достигает 9%, после операции по поводу митрального стеноза — до 2,3%.
- Широкое использование техники катетеризации крупных сосудов и сердца. Исследователи считают, что эта причина играет роль в 40% случаев. Например, у пациентов, находящихся на постоянном гемодиализе, инфекционный эндокардит возникает в 5% случаев, а после введения искусственного водителя ритма — у 1%.
- Особое значение имеет эндокардит наркоманов. Введение наркотиков в нестерильных условиях дает до двух случаев болезни на каждую тысячу наркозависимых лиц.
Чаще всего эндокардит встречается в инъекционных наркоманов
Что происходит в глубине сердца
Воспаление эндокарда вызывается проникновением микробов или токсинов. Как показали экспериментальные исследования, также важна индивидуальная реакция организма на чужеродный белок.
Выделено три фактора поражения:
- Действие инфекционного микроорганизма — источник может находиться в любых хронических очагах или поступить извне во время хирургического вмешательства, эндоскопических процедур (фиброгастроскопия, бронхоскопия, катетеризация подключичной вены). При удалении зуба риск составляет один на 500 случаев, а при сопровождении кровотечением доходит до 100%. Наибольшей силой поражения обладает золотистый стафилококк, затем стрептококк и пневмококк.
- Травматизация эндокарда — имеет основное значение при поражении правых отделов сердца в связи с механическим воздействием катетера, поставленного в подключичную вену, инфицировании и повреждении стенок вен при внутривенном введении препаратов. Поэтому у наркоманов повреждается трикуспидальный клапан, расположенный между правым предсердием и желудочком.
- Значительное снижение иммунитета — доказано снижение как местных защитных реакций, так и общего иммунного статуса. Течение болезни усугубляется, если пациент лечился цитостатическими препаратами.
Поражению подвергается чаще всего митральный клапан, реже — аортальный, еще реже — трехстворчатый. Изменения в клапанах легочной артерии находят в единичных случаях.
При острых инфекциях эндокардиты являются лишь местным проявлением заболевания. Небольшие признаки отодвигаются на второй план.
Точно не установлен путь внедрения микроорганизмов в эндокард. Ведь в клапанах отсутствуют свои сосуды. Поэтому основным предполагается воздействие непосредственно из протекающей крови. Внедрение инфекции облегчается наличием у пациента порока сердца, протезов клапанов.
Вопросы классификации
Классификация инфекционного эндокардита предусматривает выделение по происхождению двух форм заболевания:
- первичный эндокардит появляется на здоровом клапанном аппарате;
- вторичный возникает на фоне имеющихся пороков сердца врожденного характера, а также ревматических, сифилитических, туберкулезных, в результате атеросклероза и травм сердца.
Ко второй группе относят постинфарктный эндокардит, болезнь, вызванную опухолью сердца, операцией протезирования клапанов.
В качестве осложнения замены клапанов эндокардит возможен:
- в ранние сроки (в течении месяца после операции);
- позднее проявление (через два месяца и до полугода).
По клиническому течению существует подразделение форм на:
- острый инфекционный эндокардит — возникает в результате септического состояния;
- подострая форма — как разновидность сепсиса, связанного с внутрисердечным инфекционным очагом на фоне ревматизма, воспаления почек (гломерулонефрита). Развивается путем эмболии бактерий, обладающих не слишком сильной способностью к заражению тканей. При этой форме недостаточно для острого поражения снижен уровень иммунитета.
Существуют разногласия по поводу термина «хронический инфекционный эндокардит». Многие ученые считают его результатом длительного неправильного лечения, поздней диагностики.
Клинические проявления острого септического эндокардита
Острый сепсис может возникнуть в результате местного гнойного очага, инфицированной раны, стрептококковой ангины, послеродового послеабортного эндометрита. В ряде случаев первичный очаг обнаружить не удается.
В месте внедрения инфекционного агента собираются эндотелиальные клетки, скапливаются тромбоциты, образуются тромбы. Они носят бородавчатый характер разрастания (в виде полипов) или размягчаются и отрываются, оставляя на своем месте язвы. Из продуктов распада тромбов образуются эмболы, которые разносятся из сердца в различные органы.
В клинике различают общие симптомы сепсиса и непосредственные симптомы, указывающие на критерии инфекционного эндокардита.
Характерно резкое повышение температуры 2-3 раза в день
Общие симптомы
- повышение температуры тела с резким падением и ознобами;
- резкая слабость;
- в начале тошнота, рвота;
- спутанное сознание, бред;
- желтушность кожи;
- малокровие;
- геморрагическая сыпь на теле.
При осмотре отмечают сухость языка, увеличенную печень.
Со стороны сердца наблюдаются мало типичные проявления
- аускультативные признаки — изменение громкости тонов сердца, дополнительные шумы;
- выраженная тахикардия до 100 и более.
Особенности заболевания в детском возрасте
Инфекционный эндокардит у детей чаще всего возникает в возрастной категории до десяти лет. Болезнь представляет серьезную опасность для жизни ребенка. Механизм развития и причины не отличаются от таковых у взрослых. Наибольшее число поражений приходится на аортальный клапан, затем в процесс включаются другие клапаны эндокарда.
Острая форма целиком скрыта симптоматикой сепсиса.
Для подострого течения характерно длительное повышение температуры до невысокого уровня, боли в суставах, потливость.
Диагностика
В диагностике инфекционного эндокардита имеет значение сопоставление симптомов сепсиса с предшествующими вмешательствами или заболеваниями, скорость обследования и сравнение результатов в динамике.
- В анализах крови: высокий лейкоцитоз с значительным сдвигом формулы влево за счет палочкоядерных форм, падение количества эритроцитов, резко ускоренная СОЭ.
- Бактериологический анализ позволяет высеять из крови патологические микроорганизмы. Забор анализа берется не менее трех раз для повышения достоверности результатов.
- На ЭКГ — синусовая тахикардия, возможны экстрасистолы, снижение высоты зубцов.
- УЗИ сердца позволяет выявить поражение клапанного аппарата.
- Важным дополнительным симптомом считается проявление эмболических осложнений сосудов головного мозга, глаз, селезенки, сердца, брюшной полости.
По выросшим колониям на чашках изучают возбудителей заболевания
Особенность этого заболевания — потеря времени на установление диагноза. Специализированные клиники дают такую неутешительную цифру: 87% пациентов с инфекционным эндокардитом поступали с неправильным диагнозом. Винить в этом врачей невозможно, поскольку типичные симптомы инфекционного эндокардита выявить очень сложно.
Лечение
Лечение инфекционного эндокардита будет тем эффективнее, чем ранее оно начато. Пациент обязательно госпитализируется. Ему назначается массивная противовоспалительная терапия. Рекомендованы сочетания разных видов антибиотиков для усиления действия.
Применяют максимальные дозы антибиотиков внутривенно и внутримышечно
Для снятия интоксикации вводят Реополиглюкин, Гемодез и другие растворы с витаминами. Необходимы сердечные препараты, профилактика тромбообразования.
Когда показана хирургия
Существуют следующие рекомендации по оперативному лечению:
- неэффективность консервативных методов в течение трех недель;
- указания на острое разрушение клапанного аппарата;
- тромбэмболии в крупные сосуды;
- предположение об абсцессе сердца;
- эндокардит на фоне протеза клапана;
- ранение сердца;
- подозрение на грибковое поражение.
Профилактика
Диспансерное наблюдение за пациентом, перенесшим острый эндокардит, проводится кардиологом поликлиники (с обязательным полным обследованием и посевом крови) каждые 2 месяца в течение первого года наблюдения.
Профилактика инфекционного эндокардита заключается в повышении общего иммунитета человека с детских лет с помощью правильного питания, занятий спортом, контроля за психической нагрузкой.
Особым аспектом профилактики является обсуждаемый в медицинских сообществах вопрос целесообразности использования антибиотиков у больных с высоким риском эндокардита. В эту группу отнесены пациенты:
- с тяжелым врожденным сердечным пороком;
- перенесшие эндокардит;
- с клапанными протезами;
- с явлениями сердечной недостаточности, несмотря на перенесенную в течение полугода операцию на сердце.
Согласно последним инструкциям, в эту группу не входят пациенты:
- с пролапсом митрального клапана;
- с врожденными сердечными пороками развития;
- страдающие гипертрофической кардиомиопатией.
Лицам с высоким риском рекомендуется профилактический прием антибиотиков перед лечением у стоматолога.
В любом возрасте необходима борьба с наркоманией.
Любые внутривенные вмешательства необходимо проводить по строгим показаниям и только с участием специалистов.
Очаги хронического воспаления нужно пролечивать и добиваться их полной ликвидации.
Всегда следует помнить, что даже недолеченный зуб может привести к чрезвычайно опасной ситуации.
