Тампонада сердца — это тяжелый патологический процесс, который заключается в сдавлении миокарда снаружи и прекращении сокращений. Чаще всего встречается как осложнение перикардита в результате травмы. Состояние относится к опасным для жизни и требует неотложного вмешательства, без него пациент погибает.
Роль перикарда в сердечной тампонаде
Сердце и начальные отделы крупных сосудов помещаются в околосердечной сумке, образованной листками перикарда. В ее полости находится прозрачная светлая жидкость. Она необходима для облегчения скользящих движений при сердечных сокращениях. Количество жидкости, достаточного для «смазки», - 20 –30 мл.
Установлено, что сердечная сумка очень устойчива: может вынести давление около 2 атм и вместить при постепенном поступлении до 1л жидкости. Главная задача сумки — защита миокарда от перерастяжения. Однако, быстрое заполнение даже при объеме в 200 мл вызывает внезапное повышение давления внутри листков перикарда, сдавливает миокард, его нервно-мышечный аппарат, крупные сосуды.
Известно, что в венах грудной клетки и правом предсердии для обеспечения физиологического присасывающего действия давление поддерживается отрицательным. Повышение давления из-за сдавливания устья полых вен нарушает наполнение сердца в фазу диастолы, приводит к расстройству кровообращения.
Чем сдавливается сердце?
Причины тампонады сердца обусловлены основными поражающими факторами.
Заболевания с повышенным выпотом в сердечную сумку (гидроперикард) вызывают экссудативный перикардит. В зависимости от особенностей жидкости его называют:
- фибринозным,
- гнойным,
- серозным,
- геморрагическим,
- гнилостным.
Возможны другие формы. Перикардит чаще всего встречается при:
- ревматизме;
- туберкулезе;
- почечной недостаточности с азотемией, уремией;
- инфекционных заболеваниях (тифы, дизентерия, туляремия, корь, рожа, сифилис, холера, ангина, менингит);
- лейкозах, лимфогранулематозе;
- выраженном грибковом поражении — актиномикозе.
Травмы органов грудной клетки сопровождаются переломами ребер, грудины, разрывом мягких тканей и сосудов, ранением перикарда
Тампонада сердца кровью (гемоперикард) может возникнуть при нарушении целостности миокарда, аорты, полых вен во время:
- травмы грудной клетки;
- разрыва аорты при расслаивающей аневризме;
- разрыве сердца в результате трансмурального обширного инфаркта;
- оперативного вмешательства на сердце.
Кровотечение в перикардиальную сумку происходит при:
- распадающейся злокачественной опухоли с прорастанием из соседних тканей (рак легкого, молочной железы);
- осложнении антикоагулянтной терапии из-за резкого снижения свертываемости;
- заболеваниях крови с тромбоцитопенией;
- облучении высокими дозами радиации.
Более редкая причина — скопление воздуха в закрытой сердечной сумке (пневмоперикард). Только в 10% случаев встречается изолированно. Обычно предварительно должно значительно повыситься давление внутри легочной ткани. Патология наблюдается при:
- ранениях в область грудной клетки, баротравме;
- проведении медицинских процедур (стернальной пункции, интубации трахеи, эндоскопии, искусственной вентиляции легких с повышенным давлением на выдохе), описаны случаи пневмоперикарда у ребенка после удаления зуба;
- образовании фистулы (сообщения с полым органом) с пищеводом при язвенной болезни, с легким (в результате стафилококковой пневмонии, затяжного приступа астмы), с поперечно-ободочной кишкой при поддиафрагмальном абсцессе;
- у 2% недоношенных новорожденных.
Клинические проявления
Наиболее характерны жалобы пациента на:
- резкую слабость;
- боли в области сердца;
- выраженную одышку;
- беспокойство, тревожность;
- реже — затрудненное глотание.
При осмотре врач находит:
- бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
- холодный липкий пот;
- гипотонию;
- о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
- пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
- тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
- при перикардите возможен шум трения перикарда;
- симптом «парадоксального пульса» — значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление — на выдохе.
На рентгеновском снимке определяется шарообразная форма сердечной тени
Какие формы тампонады встречаются в практике?
Перечисленные симптомы типичны для постепенного переполнения сердечной сумки и сдавления сердца. Так протекает хроническая форма заболевания. Она развивается сравнительно медленно на фоне основной болезни. Часто путают с хронической сердечной недостаточностью. Особенно если признаки появились у пожилого человека. Важный симптом — отсутствие отеков на ногах.
Некоторые авторы предлагают выделять подострую форму тампонады. Обнаружить ее можно только при постоянном контроле за течением хронических воспалительных заболеваний (мышечные боли, распухшие и болезненные суставы, неясная температура, беспричинная одышка).
Классическими симптомами тампонады считаются:
- расширение и пульсация вен на шее;
- низкое артериальное давление;
- глухие сердечные тоны.
Этот перечень называют триадой Бека или «малым тихим сердцем».
Как поставить диагноз?
Чтобы заподозрить тампонаду, врач должен всегда предполагать ее в случаях ухудшения состояния пациента с перечисленными заболеваниями. Больной должен получить полноценное обследование для исключения патологии перикарда. Для этого в клинических условиях существуют аппаратные методики.
На рентгенограмме обращает на себя внимание значительное увеличение тени сердца, снижение пульсации краев, шаровидная форма при отсутствии застойной картины в легочной ткани.
ЭКГ — на тампонаду указывают неспецифические признаки: резкое падение вольтажа, синусовая тахикардия.
УЗИ — более специфичный метод исследования, поскольку позволяет выявить жидкость или воздух между листками перикарда
Дуплексный режим сканирует пространство за задней стенкой левого желудочка. Оно при нормальном количестве жидкости по толщине составляет более 10 мм, а во время систолы распространяется на переднюю стенку.
Эхокардиограмма, или допплеровское исследование сердца, визуально показывает объем жидкости, сдавление правого предсердия и желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены на вдохе.
Больной нуждается в срочной диагностике, любое промедление опасно для жизни.
Лечебные мероприятия
Пациент с предполагаемой тампонадой сердца должен находиться в реанимационном отделении. Лечебные меры необходимо принимать быстро. Ни о какой консервативной терапии не может быть и речи. В качестве неотложной помощи необходимо по экстренным показаниям удалить жидкость, кровь или воздух из перикардиальной сумки.
Для этого под местной анестезией проводят прокол (дренирование) перикарда и откачивают шприцем лишнюю жидкость. Операционное вмешательство называется «перикардиоцентез». Если при контрольном исследовании обнаруживают повторное поступление — ставится постоянный катетер и удаление жидкости проводится неоднократно.
Лабораторный анализ полученной жидкости позволяет предположить заболевание или травматическое повреждение.
Важно не только правильно попасть в перикардиальную сумку, но и очень медленно откачивать содержимое
При тампонаде воздухом проводят пункцию перикардиальной сумки под мечевидным отростком с откачиванием массы. Пациенту становится лучше сразу во время процедуры. При поступлении воздуха из соседних органов необходима расширенная операция для ликвидации свищевого хода, образовавшегося из-за основного заболевания.
Обязательно в лечении используются все противошоковые средства:
- гормональные препараты;
- сосудистые лекарства;
- реополиглюкин.
После вмешательства планово назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.
Одновременно проводится лечение основного заболевания. При этом учитывается возможный риск повторной тампонады сердца. В терапии экссудативного перикардита для рассасывания выпота используются:
- глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) по схеме;
- солевые и коллоидные растворы, плазма крови для поддержки артериального давления;
- антибактериальные препараты.
Больным с уремией показан гемодиализ.
На фоне восстановленного артериального давления к лечению присоединяют коронаролитики. Они улучшают сократимость миокарда.
Какие проблемы возникают при эвакуации жидкости
Приспособляемость и растяжимость перикардиальной сумки влияет на клиническую картину заболевания. При постепенном наполнении до литра — может не наблюдаться тампонады с тяжелым течением. Но при быстром наполнении в объеме 200 мл возникает шоковое состояние и тампонада.
Эвакуацию через дренаж необходимо проводить медленно: объем в 1л откачивают в течение 40 минут. Даже при соблюдении осторожности у каждого пятого больного возникает падение артериального давления. Стойкая гипотония держится до недели и плохо реагирует на введение сердечных гликозидов и гипертензивных средств.
Предполагается, что такая реакция связана с:
- нарушением восстановления функции поперечнополосатых мышечных волокон миокарда;
- острой перегрузкой правых камер сердца.
В связи с крайне опасными последствиями такого осложнения, как тампонада сердца, ее следует предупреждать у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Лечебные меры всегда должны предусматривать срочный перикардиоцентез и наблюдение за изменениями гемодинамики.
