Воспаление перикарда или «сердечной сорочки» называется перикардитом и бывает двух видов:
- сухой или фибринозный;
- экссудативный.
Констриктивный (слипчивый) перикардит рассматривается как стадия организации экссудата.
Судя по названию форм, они отличаются наличием жидкости в полости перикарда. Симптомы перикардита, соответственно, будут разными. Кроме того, они зависят от характера экссудата (фибринозного, серозно-фибринозного, гнойного, геморрагического и других). Это связано со способностью листков перикарда к сращиванию.
В таких случаях полость закрывается, сердце покрывается «панцирем» из солей кальция. Состояние называется блокадой. От степени блокады зависит тяжесть проявления клинических симптомов.
Диагностика перикардита основана на клинических симптомах и данных объективного обследования.
Клинические проявления сухого перикардита
Появлению признаков сухого перикардита обычно предшествует период повышенной температуры, болезненность в мышцах. Поскольку основной причиной заболевания является ревматизм, то клинические проявления наступают во время очередной ревматической атаки.
Главный симптом — боли в области сердца. Они характеризуются:
- чаще как «режущие», очень интенсивные, реже «сверлящие», тупые, «колющие»;
- усиливаются при поворотах туловища, движении головы вверх, в лежачем положении и ослабляются в положении сидя;
- при расположении фибринозного участка ближе к диафрагме боль становится сильнее во время кашля и при глотании пищи;
- может сопровождаться икотой, если в воспалительный процесс вовлечен диафрагмальный нерв;
- иррадиируют в лопатки, обе руки.
При туберкулезе, злокачественных опухолях, почечной недостаточности боль развивается постепенно или совершенно отсутствует. Перикардит проявляется одышкой.
Клинические проявления экссудативного перикардита
Накопление экссудата в полости перикарда приводит к постепенно усиливающимся болям за грудиной с иррадиацией в руки и шею. Они могут носить сдавливающий характер. Кроме того, при вовлечении диафрагмального нерва может возникать икота. Последствием может быть давление на пищевод и нарушение проглатывания пищи, признаки правожелудочковой недостаточности сердца (тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах).
В отличии от фибринозной формы, симптомы быстро нарастают, состояние пациента ухудшается, развивается одышка в покое.
Повышение температуры тела уходит на второй план и связано с основным заболеванием (ревматизмом, туберкулезом).
Какие признаки обнаруживает врач при осмотре
В случае сухого перикардита
Осмотр врача позволяет выявить такие признаки сухого перикардита:
- усиление боли при пальпации области сердца;
- болезненность при надавливании в области внутренней трети надключичной ямки (симптом Мюсси);
- при тонкой эластичной грудной клетке у детей рукой ощущается шум трения перикардиальных листков;
- аускультация выявляет приглушенные тоны сердца и локальный шум трения перикарда.
В случае экссудативного перикардита
При экссудативной форме обращает на себя внимание исхудавшее лицо пациента с синюшным оттенком, выражение страха, резкая одышка в покое.
Подавленное настроение поддерживает страх
- У молодых людей сглаживаются межреберные промежутки.
- На шее наблюдаются застойные вены.
- Накопление жидкости в брюшной полости приводит к проявлению асцита.
- Перкуссия сердечных границ показывает их расширение во все стороны.
- Шум трения перикарда можно определить у 1/5 пациентов.
Характерно изменение пульса, которое называется «парадоксальным»: если пальпировать пульс, то врач замечает правильный ритм, но во время вдоха волны становятся слабыми из-за снижения наполнения сосудов.
На стадии слипчивого (констриктивного) перикардита
Утолщение и последующее постепенное сращение перикардиальных листков механически ограничивает движения сердца, зажимают его внутри сердечной сумки.
В клинике преобладают:
- одышка даже при небольшой физической нагрузке;
- признаки венозного застоя и нарушенного оттока крови в направлении к сердцу.
Ярко проявляются:
- бледность лица, одутловатость (особенно утром, поскольку в лежачем положении отток наиболее затрудняется);
- шейные вены набухшие, не спадаются при вдохе;
- руки пациента холодные, синюшные кисти и пальцы;
- печень увеличена, плотная;
- при кардиальном циррозе печени появляется асцит с расширенными подкожными венами вокруг пупка.
Дополнительные методы диагностики
Диагностика перикардита включает лабораторные исследования и возможности медицинской техники.
Лабораторные методы относят к неспецифическим. Клинические анализы указывают на одновременное поражение клеток миокарда. В тестах обнаруживают:
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- ускорение СОЭ;
- повышенный уровень трансаминаз;
- наличие ревматоидного фактора;
- специфические антитела при ревматизме;
- повышенный уровень белков и билирубина.
При туберкулезной этиологии резко положительными будут кожные туберкулезные пробы.
При перикардите на фоне интенсивных болей нет ЭКГ-признаков ишемии миокарда
На ЭКГ возможны признаки перикардита в виде субэпикардиального повреждения миокарда, нет типичных проявлений инфаркта. Накопление жидкости значительно снижает вольтаж зубцов, изменяет положение электрической оси. У 1/3 пациентов со слипчивым перикардитом обнаруживается мерцательная аритмия.
Рентгенография грудной клетки позволяет при сухом перикардите заметить утолщенные стенки перикардиальных листков. Наличие экссудата подтверждается жидкостью в задних и боковых отделах, изменением силуэта расширенной сердечной тени.
При слипчивом перикардите контуры сердца деформированы, смещаемость ограничена спайками, обызвествление чаще проявляется в области правого желудочка. Рентгенологи обращают внимание на нормальные или даже уменьшенные размеры сердца.
Эхокардиографические признаки наиболее достоверны, поскольку метод считается чувствительным к определению выпота. Определяется:
- количество экссудата, его расположение;
- наличие свободного пространства (запаса) за задней стенкой левого желудочка и вокруг сердца;
- степень тампонады.
Значение исследования перикардиальной жидкости
Исследование перикардиальной жидкости проводится для диагностики причины заболевания. После пункции небольшое количество окрашивают для микроскопии, делают бакпосевы на разные среды.
Таким способом возможно выявить грибкового поражения, метастазы злокачественные опухоли.
Клинический подход к одновременному рассмотрению симптомов и трактовке результатов дополнительных исследований позволяет правильно поставить диагноз. В случаях постепенного развития декомпенсации сердечной деятельности проводится дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ишемического и воспалительного характера.
