Сердечная мышца, в отличие от обычной мышечной ткани, наделена природой особыми свойствами. Она может сокращаться независимо от сигнала головного мозга и регулирующего воздействия нервно-гуморальной системы.
Правильный путь (номотопный) получения информации начинается в правом предсердии (в синусовом узле) и проходит в пограничный атриовентрикулярный узел с последующим распространением по перегородке. Все остальные сокращения возникают произвольно, носят название эктопический ритм (гетеротопный).
Согласно классификации аритмий, эктопические нарушения ритма подразделяются:
- по локализации очагов возбуждения;
- их численности;
- времени по отношению к фазам сердечных сокращений;
- типам и характеру проявлений.
Как возникают эктопические очаги?
Эктопический импульс (вне синусового узла) может возникать и возбуждать сердце раньше, чем сигнал основного водителя ритма. В таких случаях говорят, что эктопические сокращения «перебивают» главный ритм. Их называют активными, в отличии от пассивных или вторичных, которые «пользуются моментом» при замедлении, временном нарушении проводимости по главным путям.
Теоретические объяснения эктопических ритмов предлагает теория повторного входа (re-entry). Ее суть: участок предсердия не получает возбуждение одновременно со всеми из-за локальной блокады распространения импульса. Когда же происходит его активация, то вызывается дополнительное сокращение. Оно становится внеочередным и нарушает общую последовательность.
Порочный круг возбуждений можно разорвать лекарственными препаратами или электростимуляцией
Другие теории представляют эктопические очаги как последствия нарушенной регуляции со стороны эндокринной и вегетативной систем. Эти изменения особенно характерны для периода полового созревания у детей и климакса у взрослых.
Воспалительные и гипоксические изменения миокарда при ревматизме, кардиопатиях, ишемической болезни вызывают метаболические сдвиги в клеточном составе кардиоцитов. У ребенка с ангиной или гриппом существует опасность развития миокардита с изменением ритма.
Типы эктопических нарушений в образовании предсердных импульсов
В группу эктопических нарушений включены желудочковые и предсердные очаговые изменения. Исследования доказали, что даже обычный правопредсердный ритм, воспринимаемый как нормальный, может в редких случаях исходить не из синусового узла, а провоцироваться соседними участками.
К предсердным аритмиям относятся:
- экстрасистолия;
- пароксизмальная тахикардия;
- ускоренные непароксизмальные ритмы;
- трепетание и мерцание предсердий.
Предсердная экстрасистолия
На ЭКГ предсердная экстрасистола проявляется преждевременным сокращением с последующей компенсаторной паузой. Она считается полной, если сумма временных интервалов до экстрасистолы и после составляет правильный отрезок двух сокращений сердца. Если пауза короче, то она характеризуется как неполная. Иногда она вообще может отсутствовать. Подобные экстрасистолы называются интерполированными.
Компенсаторная пауза после внеочередного сокращения указывает на время полноценной диастолы сердца
Возникшие дополнительные сокращения могут быть одиночными и групповыми (залповыми). Группу из пяти и более экстрасистол называют приступом эктопической тахикардии.
Аллоритмическая экстрасистолия характеризуется чередованием очередных и гетеротопных комплексов в правильном порядке: экстрасистола за каждым нормальным сокращением — бигеминия, через 2 — тригеминия.
Основные ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:
- преждевременный зубец Р;
- изменение его формы.
В зависимости от проявлений зубца в разных отведениях при расшифровке экстрасистолу относят к левому или правому предсердиям.
Подобный вид аритмии может возникать эпизодически у здоровых людей. Экстрасистолы провоцируются:
- приемом алкоголя;
- крепкого кофе или чая;
- препаратами, содержащими Эфедрин (капли для лечения насморка);
- возможна регистрация экстрасистолии при сердечной или легочной патологии.
Редко человек ощущает предсердные экстрасистолы как сердцебиение или «удар» после паузы. Это более типично для желудочковых изменений. Специального лечения в большинстве случаев не требуется. Врач порекомендует контролировать режим, обеспечить полноценный сон, достаточное питание.
Другой вариант — возникновение предсердных экстрасистол на фоне лечения сердечными гликозидами. Это рассматривается как отрицательное действие наперстянки. Препарат отменяется и назначается Панангин или Аспаркам. Эти же средства помогают при связи с нарушенным обменом веществ, перенесенной интоксикацией.
В диагностике выявленных экстрасистол у детей всегда необходимо полное обследование для исключения последствий перенесенных инфекционных заболеваний, ревматизма, порока сердца.
Пароксизмальная тахикардия
К пароксизмальному виду относятся внезапные эктопические тахикардии с правильным ритмом и частотой в пределах 140–240 в минуту. Предсердный пароксизм отличается строгим ритмом и неизмененными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Возможны дополнительные признаки в виде:
- деформации зубца Р;
- одновременной нарушенной проводимости (чаще по правой ножке пучка Гиса);
- вне приступа регистрируются экстрасистолы.
При сдвиге интервала ST выше или ниже изолинии пациенты нуждаются в наблюдении и обследовании для исключения мелкоочагового инфаркта.
Пациент ощущает пароксизм приступообразным сердцебиением. При длительном течении возможны:
- слабость;
- приступ стенокардии;
- обморочное состояние;
- одышка.
В отличие от желудочкового вида предсердная пароксизмальная тахикардия хорошо снимается:
- массажем каротидной зоны на шее;
- рефлекторным надавливанием на глазные яблоки;
- напряжением брюшной стенки.
Другие ускоренные предсердные ритмы
К непароксизмальным эктопическим предсердным ритмам можно отнести:
- Предсердную тахикардию — правильные предсердный ритм с частотой 150–200 в минуту, но не из синусового узла. Чаще сопровождает передозировку препаратов наперстянки. На ЭКГ сочетается с блокадой проводимости. Среди всех тахикардий занимает долю в 5%.
- Мультифокальную тахикардию — эктопические очаги в предсердиях сокращаются хаотично, ритм нарушен, частота более 100 в минуту.
- Миграцию водителя ритма по предсердию — частота сокращений менее 100 в минуту, характерна для больных легочного профиля, состояний гипоксии и ацидоза (диабетическая кома), вызывается передозировкой Теофиллина. На ЭКГ изменяется форма желудочкового комплекса, но предсердные зубцы нормальные.
Пациенты ощущают эти нарушения как постоянную тахикардию. Она может сопровождаться неприятными ощущениями в области сердца, приступами стенокардии. Терапия одинакова с пароксизмальными приступами.
Мерцательная аритмия
Проявления мерцательной аритмии на ЭКГ делят на трепетание и мерцание предсердий.
Сравнение мерцания и трепетания предсердий, отличить их по клинике невозможно, только по виду ЭКГ и частоте сокращений
Считается, что трепетание встречается почти в 20 раз реже мерцания, иногда они чередуются. Обе патологии могут быть пароксизмальными (приступообразными) или носить постоянный характер. Предсердия сокращаются по частям, хаотично. В желудочки передаются не все импульсы, поэтому они работают в своем ритме.
Этот вид эктопического ритма сопутствует:
- митральному пороку при ревматизме;
- тиреотоксикозу;
- алкогольной интоксикации;
- инфаркту миокарда и хронической ишемической болезни;
- интоксикации сердечными гликозидами.
В ЭКГ-картине:
- при мерцании вместо предсердных зубцов Р беспорядочные волны разной амплитуды, лучше всего они проявляются в первом грудном отведении;
- при трепетании волны имеют четкие контуры, похожи на «пилу», их можно сосчитать;
- желудочковые комплексы следуют ритмично или при сочетании с блокадой проводимости имеют неритмичный характер.
При вегетососудистой дистонии в детском возрасте эктопические ритмы регистрируются на ЭКГ в положении лежа, после нагрузочных проб (приседания) они исчезают
Пациенты чувствуют:
- аритмию;
- усиленные сокращения иррадиируют в горло или вызывают кашель;
- при большой частоте проявляются признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки на ногах).
Важно своевременно лечить этот вид эктопического ритма, поскольку он склонен вызывать тромбоэмболию сосудов.
Если мерцание вызвано какой-либо патологией, то необходимо лечение основных заболеваний (тиреотоксикоза, алкоголизма, ревматизма). В случаях пороков сердца успешным бывает хирургическое устранение анатомических причин.
При тяжелом состоянии пациента, усилении клинических проявлений сердечной недостаточности используют вживление водителя ритма, дефибрилляцию. Положительным эффектом считается восстановление правильного синусового ритма или предотвращение пароксизмальных приступов.
Для детей в случае отсутствия патологии сердца характерны проявления вегетососудистой дистонии. В таких случаях родителям рекомендуют контроль загруженность ребенка, организацию качественного отдыха, занятия спортом. Лекарства применяют редко. Хороший эффект дает настойка боярышника, чай с мятой и медом.
Важно своевременно выявить связь аритмии с патологией сердца или других органов, определиться в необходимости и срочности терапии. Откладывать обследование не рекомендуется, это приведет к утяжелению типа аритмии и будет способствовать раннему возникновению сердечной недостаточности.
