Аневризма сердца, как очень истонченный участок мышцы, впервые описана врачом О.Borrick, обнаружившим аневризму правого предсердия при вскрытии умершего пациента. Прижизненная диагностика началась только в начале 20 века с изучением атеросклеротических поражений.
В Международной классификации болезней МКБ-10 для аневризмы сердца существует отдельный код I25.3, в него входят аневризмы любой области сердца.
Причины аневризмы
Основной причиной аневризмы сердца является обширный трансмуральный инфаркт миокарда. По статистическим данным разных авторов, она осложняет от 9,7 до 50% сквозных инфарктов, особенно повторных случаев.
Некроз после инфаркта ведет к размягчению и истончению мышечной стенки до 1 – 3 мм, замещению несовершенной соединительной тканью, неспособной к сокращению. Под действием давления крови поврежденный участок выпячивается наружу.
При других заболеваниях сердца аневризма образуется значительно реже:
- медленный сепсис вызывает ее в 2% всех случаев;
- атеросклеротический кардиосклероз — 2%;
- ревматизм — в 0,7%;
- сифилитическое воспаление — до 1,5%.
Мало значимой причиной являются туберкулез, травма сердца, врожденные и приобретенные пороки.
Постинфарктная аневризма у мужчин возникает в 5 раз чаще, чем у женщин. По мере старения больных наблюдается реже. Так, у сорокалетних пациентов исход острого инфаркта в аневризму происходит в 13% случаев, а у лиц старше 60 лет — только в 5,5%. Это связано с большей частотой трансмуральных инфарктов у лиц молодого возраста.
Способствующими заболеванию факторами являются поздняя диагностика и лечение инфаркта, большие физические нагрузки, гипертония.
Разновидности аневризм сердца
Наиболее частая локализация аневризм – на передней стенке левого желудочка. Если аневризма развивается на передней, задней, боковой стенках и в межжелудочковой перегородке, ее называют «тотальной». Аневризма в предсердиях и межпредсердной перегородке (МПП) развивается редко.
В зависимости от времени перенесенного острого инфаркта, аневризмы делят на:
- острые — диагностируются в первую неделю;
- подострые — развиваются с третьей по шестую неделю;
- хронические — через полтора месяца и позже.
По форме выпячиваний различают аневризмы:
- диффузные,
- грибовидные,
- мешковидные,
- аневризмы «в аневризме».
«Ложными» называют изменения, образованные надрывом стенки миокарда и сращением с перикардом.
Существуют функциональные аневризмы из жизнеспособного миокарда, но утратившего свои функции.
Механизм развития острой аневризмы
Вышедший «из строя» участок сердечной мышцы еще не превратился в рубец, не произошло его утончение. Но во время систолы, когда напрягается и сокращается вся мышечная ткань, он выпячивается и растягивается под влиянием внутрисердечного давления крови.
Происходит увеличение объема полости, кровенаполнение увеличивается.
Справа — нормальная толщина в области верхушки, слева — тонкая «яма» аневризмы
Клинические проявления острой аневризмы
Диагностика острой постинфарктной формы затруднена, поскольку все симптомы сливаются с признаками тяжелого инфаркта, а хроническая — стирается нарастанием сердечной недостаточности.
Аневризма развивается в первые дни инфаркта. Больной находится в тяжелом состоянии. Беспокоят непостоянные боли в области сердца, слабость, возможны перебои ритма, головокружение.
Если положить ладонь на область сердца, то, кроме нормального верхушечного толчка в пятом межреберье, чувствуется другая дополнительная пульсация. Она может ощущаться в тех местах, где не пальпируется верхушечный толчок: в третьем-четвертом межреберье у грудины.
Механизм развития хронической аневризмы
Хроническая аневризма сердца проходит подострый период и обнаруживается после 1,5 месячного срока от длительности инфаркта. К этому времени некротизированная мышечная ткань уже почти полностью заменяется фиброзным рубцом. При обширном трансмуральном инфаркте он распространяется на всю толщину стенки и в стороны.
В зависимости от структуры аневризматической стенки, возможны 3 вида хронических аневризм:
- мышечные — развиваются при дистрофических изменениях миокарда (без инфаркта) и наиболее часто локализуются в области верхушки;
- мышечно-фиброзные — в составе аневризматической стенки имеются мышечные волокна и рубцовая ткань;
- фиброзные — состоят только из рубца.
Обязательным компонентом хронической аневризмы является пристеночный тромб. Его образование связано с замедленным циркулированием крови в области инфаркта и реакцией внутренней оболочки сердца (эндокарда) на ишемию. Тромб может выстилать внутреннюю поверхность аневризмы или образует множественные тромботические наслоения, выступающие внутрь полости сердца.
Со временем возникает расширение полости сердца влево и вправо. Проявляется относительная недостаточность митрального клапана, растянутого правым желудочком. Симптоматика напоминает декомпенсированный митральный порок.
Клинические проявления хронической аневризмы
Типичные для этой формы аневризмы симптомы связаны с развитием хронической сердечной недостаточности:
- одышка в покое;
- отеки на ногах;
- асцит и увеличение печени;
- периодически ночные приступы сердечной астмы;
- продолжающиеся приступы стенокардии (ишемия распространяется на неповрежденный миокард);
- нарушение ритма;
- возникновение тромбоэмболий в разные участки тела с неврологическими проявлениями.
Наиболее часто выявляется эмболия бедренной, подвздошной и подколенной артерий.
Митрализация сердца проявляется у 1/3 больных при длительном течении аневризмы. У больных на первое место выходит одышка, тахикардия, склонность к частым бронхитам. Во время осмотра врач обращает внимание на синюшность губ и румянец на щеках.
При пальпации и наблюдении за областью сердца обнаруживается дополнительная пульсация. Эмболические последствия характеризуются отсутствием пульса на артериях стопы.
Врожденная аневризма сердца у детей
Аневризма сердца у детей не вызывает сердечную недостаточность, поскольку не нарушает движение потоков крови. Она соединена с левым желудочком. Поэтому жалобы практически отсутствуют.
Истончение наступает в результате роста ребенка, занятий спортом, нарушенного и неполноценного питания.
В таких случаях у детей при осмотре обнаруживают патологическую пульсацию в третьем межреберье, изменение ритма. Чаще симптомы выявляются в подростковом возрасте.
Ребенок жалуется на:
- одышку и ноющие боли в области сердца при физической нагрузке;
- повышенную утомляемость;
- сухой кашель (в результате давления аневризмы на бронхи);
- головную боль, головокружение;
- повышенную потливость.
Как для грудных детей, так и более старших возможен симптом срыгивания, отрыжки съеденной пищей (результат сдавления пищевода и желудка).
Развитие сердечной недостаточности сопровождается выраженной пульсацией вен на шее.
Как поставить диагноз
Диагностика основана на знании врачом симптомов и течения острого инфаркта, его осложнений. Кроме характерных проявлений, врач при аускультации сердца выслушивает типичный ритм «галопа», шумы.
Выбухает правый контур сердечной тени
ЭКГ-признаки настораживают, когда отсутствует какая-либо динамика инфарктной кривой. Это имеет значение уже на этапе стационарного лечения пациента.
Рентгенологическое обследование показывает расширение тени сердца, изменение контуров при выбухании аневризмы.
Рентгенокимограмма позволяет отследить движения отделов сердца по контурным линиям и выявляет неподвижный участок.
УЗИ-сердца отмечает изменение полостей, формирование выпячивания при сокращении желудочков, образование пристеночного тромба.
МРТ позволяет более точно вывести все характеристики участка аневризмы.
Лечение
Лечение аневризмы сердца зависит от ее величины и влияния на кровообращение. Некоторые локализации, например, расположение в области межпредсердной перегородки сердца при аневризме МПП, вообще не требуют лечения. Они не вызывают существенного изменения работы сердца, отличаются малыми размерами.
Консервативное лечение требует нормализации режима больного, снижения физической нагрузки, отказа от жирной и острой пищи, соленостей, кофе, алкоголя, сладких кондитерских изделий.
В рационе взрослого человека должно быть достаточно белка за счет нежирного мяса и рыбы, рекомендуются каши, овощи и фрукты, творог, кефир.
Ребенка первого года жизни необходимо держать на грудном вскармливании. Это поможет предупредить заражение инфекционными болезнями.
Редкий вариант разрыва межпредсердной аневризмы, результат — смешение крови
В начальных стадиях аневризмы разрешается ЛФК, легкий массаж.
С целью нормализации сна рекомендуют легкие успокаивающие средства из трав.
Кардиолог обязательно назначает витаминные препараты с магнием и калием для укрепления мышцы сердца. Индивидуально подбираются препараты из классов коронаролитиков, статинов и антиаритмические средства.
Когда показана операция
Оперативное вмешательство необходимо, когда аневризма занимает более 1/5 от площади левого желудочка. Клинические показания к операции:
- продолжающиеся приступы стенокардии;
- желудочковые виды аритмии;
- признаки сердечной недостаточности;
- разрыв стенки желудочка;
- врожденная аневризма (у детей после года);
- ложная аневризма;
- прогрессирующая митрализация сердца;
- повторные тромбэмболии;
- увеличение размеров аневризмы при отсутствии симптоматики.
Операция с искусственным кровообращением
Операция проводится при искусственном кровообращении. Этапы операции:
- вскрытие грудной полости;
- рассечение оболочки плевры и перикарда для выделения сердца;
- обследование левого желудочка и поиск аневризмы;
- установка соединительных канюлей в аорту и полые вены;
- переход на искусственное кровообращение;
- вскрытие аневризмы на остановленном сердце;
- ликвидация сгустков крови и пристеночных тромбов;
- иссечение аневризмы и наложение швов на жизнеспособные ткани миокарда;
- переход на собственное кровообращение пациента;
- ушивание всех полостей.
Прогноз
Острая аневризма осложняется разрывом стенки сердца. При этом наступает летальный исход от блокирования кровью полости сердечной сорочки (тампонады). Длительность жизни у больных с аневризмой колеблется от двух до четырех лет. Пациентам сразу после стационарного лечения оформляют группу инвалидности.
Прогноз при хронической аневризме зависит от скорости развития декомпенсации. Летальный исход наблюдается в связи с сердечной недостаточностью, эмболией в сосуды мозга, повторным инфарктом.
Профилактика у взрослых заключается в возможно раннем выявлении и начале лечения инфаркта миокарда. А детскую патологию может предотвратить будущая мама, отвергающая вредные привычки и защищающая себя от инфекции во время беременности.
