Пищевод Барретта

Синдром Барретта, иначе пищевод Барретта – тяжелая патология пищеварительного тракта с неблагоприятным прогнозом. Характеризуется метаплазией внутреннего слоя слизистой в брюшной части пищевода – перманентной заменой плоского многослойного эпителия анормальным цилиндроклеточным эпителиальным слоем.

Патологические изменения отличаются высоким риском малигнизации (озлокачествления) с дальнейшим развитием кардиоэзофагеального рака желудка и аденокарциномы (раковой опухоли) пищевода.

Механизм развития

Метаплазия пищевода развивается вследствие долгосрочного систематического заброса пищи и соляной кислоты из желудка в пищевод. Агрессивное воздействие кислоты лишает плоскоклеточный эпителий способности к регенерации, и его замещает цилиндроклеточный эпителий, свойственный для слизистой кишечника.

Формирование пищевода Барретта может быть вызвано иными формами патологических изменений эпителия:

• дисплазия – мутация и неконтролируемое деление эпителиальных клеток;
• эрозии – поверхностные дефекты слизистой оболочки.

Ключевой причиной трансформации эпителиальных клеток является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с выраженной дисфункцией кардиального жома – сфинктера (клапана), перекрывающего желудок для предотвращения заброса его содержимого в обратном направлении. Различают три стадии недостаточности жома:

• I стадия – клапан смыкается на 2/3 (относительно здоровой функции);
• II стадия – сфинктер закрывается на 50%, образуется пролапс – слизистая сжимается в складки, которые частично выходят в просвет пищевода;
• III стадия – жом не смыкается, желудок утрачивает способность удерживать пищу.

Вследствие длительного расслабленного состояния кардиального клапана соляная кислота постоянно попадает в пищевод, уничтожая плоскоклеточный эпителий. В итоге развивается предраковое состояние – метаплазия слизистой пищевода, переходящая в 3 случаях из 100 в аденокарциному.

Первопричинами синдрома Барретта выступают факторы, провоцирующие развитие ГЭРБ:

• пищевые привычки – чрезмерное увлечение кофе, цитрусовыми фруктами, избыток в рационе жирной пищи, острых приправ и специй;
• алкогольная и никотиновая зависимость;
• некорректное самолечение НПВП (нестероидными противовоспалительными препаратами);
• ожирение.

Рефлюкс характерен для беременных женщин и людей с хронической обстипацией (запором). Пищевод Барретта развивается, как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвы желудка, гастриномы (гормонально активной гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы).

Последние исследования Медицинского центра Колумбийского университета опровергают формирование пищевода Барретта по генетической предрасположенности.

Симптомокомплекс

Симптомы пищевода Барретта соответствуют выраженным проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. К распространенным жалобам пациентов относятся:

• Неприятные царапающие ощущения в гортани, першение. Возникает, как правило, после приема пищи.
• Изжога – жжение в подложечной (эпигастральной) зоне, с распространением вверх по пищеводной трубке. Может беспокоить не только после употребления кофе, жареных блюд, жирной пищи, но и натощак.
• Отрыжка – интенсивное скопление газов в желудке и их выход через ротовую полость. Симптом сопровождается горько-кислым привкусом во рту, частичками непереваренной пищи (срыгивание).
• Тяжесть и болезненность в области эпигастрия. Боли локализуются в зоне кардии (на стыке желудка и пищевода), могут иррадиировать под лопатку.
• Диспептический синдром – тяжесть, ощущение переполнения, затрудненное переваривание пищи, сопровождаемое режущей болью, «урчанием» в животе.
• Одинофагия (болезненное проглатывание пищи) и дисфагия (ощущение постороннего предмета в горле, «застревание» пищи).
• Отсутствие аппетита, обусловлено неприятными проявлениями во время и после приема пищи. Результатом становится потеря веса.
• Снижение работоспособности, мышечная слабость, замедление мозговой активности. Эти признаки спровоцированы нарушением всасывания пищевых ингредиентов, как следствие, дефицитом в организме глюкозы, витаминов, минеральных веществ.

Симптоматика усиливается при физической активности, в горизонтальном положении тела после еды, при наклонах торса.

Диагностика

Предраковое состояние органов желудочного-кишечного тракта требует повышенного врачебного внимания. Постановка диагноза пищевод Барретта возможна только на основании подробного обследования, включающего лабораторные, инструментальные и аппаратные методы определения патологии.

На первичном приеме врач-гастроэнтеролог:

Привкус кислоты во рту после еды

• выявляет основные симптомы, беспокоящие пациента;
• выясняет потенциальные триггеры развития симптоматики: особенности рациона, частоту употребления спиртных напитков, наличие никотиновой зависимости и т. д.;
• анализирует медицинский анамнез: перенесенные заболевания, хирургические вмешательства, травматические повреждения, наличие врожденных патологий;
• проводит визуальный осмотр слизистой оболочки ротовой полости и горла, глубокую пальпацию органов брюшной полости;
• оценивает результаты осмотра;
• назначает диагностические процедуры.

При пальпационном обследовании пациенты с подозрением на синдром Барретта жалуются на боль в пупочной области. Лабораторная диагностика включает стандартный набор анализов:

• общеклиническое и биохимическое исследование крови;
• общий анализ мочи;
• копрограмма.

Дополнительно назначается анализ кала на скрытую кровь с целью выявления возможных внутренних кровотечений. Аппаратное обследование:

• Рентгенография желудка с использованием бария в качестве контрастного вещества. Проводится для определения изменений складчатости, тургора и просвета органа.
• Ультразвук органов брюшной полости. Необходим для оценки состояния смежных органов пищеварительной системы.

Инструментальные методы диагностики:

• Суточная внутрижелудочная рН-метрия (мониторинг выработки и уровня кислотности желудочного сока). Процедура проводится посредством ацидогастрометра – зонда, вводимого пациенту в трубку пищевода и регистрационных датчиков, закрепляемых на теле.
• Эзофагоманометрия – зондирование, проводимое для оценки сократительной активности пищевода.
• Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия или ЭГДС) – исследование органов пищеварения с помощью гибкого эндоскопа, вводимого пациенту через рот. Во время процедуры проводится эндоскопический забор биопата (фрагмента ткани) для теста на обнаружение бактерии Helicobacter pylori и гистологии измененных клеток эпителия (берется 4 образца с различных участков слизистой оболочки). ЭГДС дополняет хромоскопия – применение витальных красителей для визуализации патологических участков и масштабов поражения слизистой. Здоровые и больные клетки по-разному поглощают краситель, при метаплазии и дисплазии цветовая картина будет неоднородная.

Современный вариант ЭГДС – капсульная эндоскопия – при диагностике синдрома Барретта малоинформативен, поскольку отсутствует возможность забора биоматериала для выявления мутирующих клеток эпителия.

Формы заболевания

Классификация синдрома Барретта проводится по трем критериям:

• Стадийность (легкая, средняя и тяжелая стадия болезни).
• Масштаб пораженной зоны (начальный пищевод Барретта имеет протяженность пораженного сегмента до 1 см, короткий – до 3 см, длинный – более 3 см).
• Морфология. Изменение структуры слизистой по типу: кардиальный – замещение плоского многослойного эпителия эпителиальными клетками кардиальной зоны желудка; фундальный – замена эпителием, свойственным для пилорической зоны; цилиндроклеточный – замещение клетками кишечного эпителия.

Цилиндроклеточная метаплазия пищевода представляет высокий риск малигнизации.

Лечение

Лечение пищевода Барретта включает несколько методов, применяемых в зависимости от стадии, характера морфологических изменений, скорости прогрессирования, степени опасности озлокачествления. Аденокарцинома пищевода, как осложнение синдрома Барретта, относится к быстропрогрессирующему раку. Когда опухоль прорастает в глубокие слои слизистой, излечение становится невозможным.

Терапия медицинскими препаратами

Для уменьшения симптоматики используют:

• Препараты, тормозящие производство соляной кислоты – ингибиторы H2-гистаминовых рецепторов (Фамотидин, Низатидин, Роксатидин).
• Лекарства, останавливающие транспортировку ионов калия и водорода, за счет чего понижается кислотность желудка – блокаторы протонной помпы (Омез, Омепразол).
• Медикаменты, нейтрализующие действие кислоты – антациды (Альмагель, Фосфалюгель и др.).
• Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта – прокинетики (Мотилиум, Ганатон и т. д.).

Дополнительно применяют ферменты, стимулирующие процесс переработки пищи (Мезим, Юниэмзим, Фестал и др.).

Диетотерапия

В обязательном порядке пациентам назначается лечебное питание на основе медицинской диеты «Стол №1» (по классификации В.Певзнера). Основные постулаты диетотерапии:

• принимать пищу каждые 3-4 часа порциями в 200-250 г;
• устранить из меню блюда, приготовленные кулинарным способом жарки (разрешается тушить, варить, готовить на пару, запекать под фольгой);
• придерживаться температурного режима готовой пищи (нельзя употреблять очень горячие и очень холодные блюда и напитки);
• отказаться от запрещенных по условиям диеты продуктов.

Под воздействием продуктов, раздражающих слизистую или стимулирующих секрецию соляной кислоты, заболевание будет быстро прогрессировать. Без изменения пищевых привычек лечить синдром Барретта, даже самыми современными методами, бесполезно.

Примеры запрещенных продуктов при пищеводе Барретта

Эндоскопическая терапия

При умеренной легкой и умеренной стадии патологических изменений заболевание частично лечится при помощи эндоскопических методов термического воздействия, по сути, это ликвидация очаговой метаплазии эпителия прижиганием:

• коагуляция – электрическая (электротоком), аргоноплазменная (с помощью ионизированного газа аргона и высокочастотного тока);
• воздействие радиоволнами высокой частоты – радиочастотная абляция;
• разрушение низкотемпературным жидким азотом (криодеструкция);
• применение фотосенсибилизаторов и света определённой длины волны – фотодинамическая терапия;
• лечение лазером.

При отсутствии положительной динамики кардинальной мерой является хирургическая операция по фундопликации (формирование вокруг кардиального жома манжеты из желудочных стенок) либо резекция нижней части пищевода.

Общие рекомендации

Пациентам с диагнозом синдром Барретта необходимо:

• исключить спиртные напитки и никотин;
• отказаться от ношения тесной одежды, тугих поясов и ремней;
• не принимать горизонтальное положение после приема пищи (минимум час);
• не кушать позднее, чем за 3 часа до ночного сна;
• строго соблюдать диету, чтобы не провоцировать прогресс болезни и параллельно избавиться от лишнего веса;
• сократить физические нагрузки (занятия спортом).

Фундопликация - один из методов хирургического лечения пищевода Барретта

По согласованию с лечащим гастроэнтерологом возможно использование народных средств для снижения кислотности желудочного сока. Уменьшить проявление симптомов помогают травяные отвары из зверобоя, тысячелистника, девясила, ромашки.

Итоги

Предраковое состояние слизистой пищевода – синдром Барретта – возникает вследствие запущенной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с выраженной дисфункцией кардиального сфинктера. Метаплазия эпителиальных клеток отличается ускоренным распространением с высоким риском формирования злокачественных опухолей пищевода и желудка.

На сегодняшний день, на вопрос, можно ли вылечить патологию полностью, медицинская наука не дает обнадеживающего ответа. При легкой форме болезни статистика регресса составляет только 8%.