Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром — это термин, объединяющий в медицинском понятии промежуточные состояния ишемии миокарда, с большой вероятностью переходящие от нестабильной стенокардии в инфаркт и имеющие высокий риск летального исхода.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) существует только одно подходящее заболевание под кодом I20.0, определенное как «Нестабильная стенокардия. Промежуточный коронарный синдром».

Целесообразность сохранения терминологии заключается в общих последовательных неотложных лечебных мерах, направленных на сохранение жизни пациента.

Почему развивается коронарный синдром

Причины развития острого коронарного синдрома связаны с главным поражающим фактором венечных артерий — атеросклерозом.

Современные взгляды на этапность изменения сосудов и провоцирующие факторы:

• развитие инфекции на внутренней оболочке (вирус гриппа, аденовирусы, герпес, цитомегаловирусы), приводящее к возникновению участков воспаления;
• отложение между внутренней и средней оболочками липопротеинов низкой плотности и образование атеросклеротической бляшки;
• сужение просвета сосуда за счет выступающей внутрь стенки артерии, замедление кровотока;
• прикрепление слипшихся тромбоцитов крови с последующим отложением фибрина и образованием плотного тромба, полностью перекрывающего кровоснабжение участка сердечной мышцы;
• занос в коронарный сосуд эмбола от тромба из более крупной артерии;
• спазм артерий сердца, вызванный стрессом, гипертоническим кризом;
• повышенный запрос миокарда в питательных веществах и кислороде при тяжелой физической нагрузке и неспособность пораженных артерий доставить нужное количество;
• нарушение свертываемости крови, склонность к тромбозу у курильщиков, женщин, принимающих контрацептивные таблетки, пациентов с сахарным диабетом.

Подайте кислорода мышце сердца

Патологические изменения в сердце

В процессе тромбоза венечных (коронарных) сосудов из тромбоцитов высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, тромбоглобулин, серотонин, тромбоксан. Они обладают местным сосудосуживающим действием и усугубляют недостаточное кровоснабжение.

Этот процесс усиливают гормон адреналин, электролит кальций. При этом блокируется противосвертывающая система. Освобождаются ферменты, которые «разъедают» клетки в зоне некроза.

Как патологические изменения отражаются на форме заболевания

Изменения в миокарде зависят от степени перекрытия тромбом или эмболом поступления крови по коронарной артерии и скорости активации вспомогательного кровообращения:

• при частичном уменьшении кровоснабжения возникают приступы стенокардии покоя (нестабильной);
• при полном перекрытии доступа крови возникают участки дистрофии, затем быстро переходящие в некроз (инфаркт);
• внезапность патологических изменений нарушает правильные процессы возбудимости клеток и способствует острой аритмии, самая неблагоприятная ожидаемая форма — фибрилляция желудочков, вызывающая клиническую смерть.

Симптомы и диагностика

Симптомы неотложных состояний, входящих в острый коронарный синдром, связаны в рекомендуемом алгоритме действий врача возможностями диагностики с помощью ЭКГ-исследований и доступны на уровне «Скорой помощи».

Для определения действий врача имеет значение основной признак острого инфаркта на ЭКГ — подъем интервала, указывающего на острую ишемию. Поэтому различаются 2 варианта коронарного синдрома: с подъемом интервала и без него.

На ЭКГ красным выделены важные участки в диагностике

Клинические проявления связаны с разной степенью выраженности болевого синдрома. Боли за грудиной длятся более 20 минут, распространяются в шею, челюсть, левую лопатку и руку, не купируются нитроглицерином. У пожилых пациентов на первое место выступает общая слабость, снижение артериального давления, одышка, потеря сознания.

Нетипичные проявления:

• боли локализуются в эпигастрии;
• имеют колющий характер;
• усиливаются при дыхании;
• сопровождаются тошнотой и рвотой.

Врачу необходимо выяснить ранние симптомы, наличие перенесенного инфаркта в прошлом, изменение характера болей.

Как оказать помощь больному

От первой помощи требуется:

• дать пациенту нитроглицерин, таблетку аспирина;
• удобно уложить и постараться успокоить;
• вызвать «Скорую помощь», сообщив по телефону симптомы.

Прибывшая бригада должна сориентироваться по ЭКГ в диагнозе, начать оказание неотложной помощи. К ней относится:

• снятие болей (нитраты, наркотические аналгетики);
• введение спазмолитиков;
• снижение свертываемости крови с помощью Гепарина, Реополиглюкина.

Лечение на стационарном этапе

Лечение острого коронарного синдрома в стационаре проводится в палате реанимации или интенсивной терапии. Инструкции и рекомендации утверждают алгоритм действий по терапии пациента.

1. Таблетки нитроглицерина под язык или использование аэрозольного препарата трижды через пять минут. Если боль сохраняется, а верхнее артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст., нитроглицериновые препараты следует вводить внутривенно капельно.
2. Для обезболивания можно повторно использовать сульфат морфина внутривенно струйно, разведенный на физрастворе.
3. В качестве противосвертывающего средства назначают Аспирин, Клопидогрель.
4. Препараты группы β-блокаторов рекомендованы всем пациентам, у которых нет атриовентрикулярной блокады, в анамнезе отсутствует бронхиальная астма, не выражена острая сердечная недостаточность (Пропранолол, Эгилок).
5. Необходимо устранить факторы, усиливающие ишемию, поэтому снижается артериальное давление при одновременном кризе, вводятся антиаритмические препараты.

Показания для проведения тромболизиса зависят от изменения ЭКГ (повышение или отсутствие определенного сегмента).

Зачем нужна тромболитическая терапия

В буквальном смысле тромболизис — это введение лекарственных препаратов для растворения тромба. Эффективной процедура может быть, если начата в первые два часа после возникновения симптомов. Инструкции требуют ее выполнения на этапе «Скорой помощи».

К сожалению, согласно последним отчетам о причинах смертности, зарегистрировано всего 1,5% от потребности применяемого метода. Потому что на «Скорой» часто нет необходимых средств. А ведь своевременное введение может остановить развитие инфаркта миокарда.

Препарат растворяют и капельно медленно вводят в вену

Тромболизис становится бессмысленным, если прошло более 12 часов. Тромб уже сформировался и растворить его консервативными средствами невозможно.

В стационаре для растворения тромба вводится Стрептокиназа капельно внутривенно. Оптимальный срок — в первые 30 минут после поступления.

Противопоказания к проведению тромболизиса:

• высокое артериальное давление;
• ишемический инсульт в анамнезе;
• любые кровотечения;
• травмы черепа в последние три месяца;
• злокачественные образования мозга.

Дальнейшее лечение больного

Дальнейшие мероприятия зависят от эффективности проведенной терапии.

1. Если наступила стабилизация (боли купированы, нет нарушения ритма, давление держится на нормальном уровне), пациента продолжают лечить по схеме ишемической болезни сердца с контролем ЭКГ.
2. Если приступы повторяются, регистрируется аритмия, отрицательная динамика на ЭКГ, то оптимальное решение — применение оперативного лечения в срочном порядке. Показано шунтирование артерий или стентирование.

Эффективное лечение последующего инфаркта миокарда зависит от использования полной возможности по его диагностике или предотвращения на стадии острого коронарного синдрома.

По данным стационарной статистики до 40% погибших больных умирают в первые 15 минут заболевания, столько же – в ближайших 2 часа. Это говорит о большой значимости неотложных мер на догоспитальном этапе лечения.