Особенности лакунарного инсульта головного мозга

Лакунарный инсульт является разновидностью ишемического. Некоторые авторы считают правомочным с учетом особенностей механизма развития патологии введение общего термина «ишемическая болезнь мозга».

Выделение этой формы основано на выявленных в результате заболевания полостях в подкорковых структурах. Болезнь длительное время не диагностировалось при жизни пациента, поскольку она долго не проявляется какими-либо симптомами.

По мере развития новой диагностической техники стало ясно, что на долю лакунарного инсульта приходится до 15% всех случаев инфаркта головного мозга.

Согласно Международной классификации болезней, патология включена в группу цереброваскулярных заболеваний и трактуется как инсульт неуточненного происхождения (инфаркт или кровоизлияние).

Особенности поражения мозга

Исследования показали, что лакунарная форма развивается преимущественно у больных гипертонией с выраженным атеросклерозом. Это указывает на пожилой возраст как на наиболее уязвимую группу риска. На фоне поражения основных сосудов атеросклеротическими бляшками у пациентов уже имеются признаки начала хронической ишемии мозга.

В отличие от геморрагической и ишемических форм инсульта, при данной патологии нарушается проходимость не главных артерий, а мельчайших капилляров, расположенных внутри по отношению к корковым центам головного мозга (пенетрирующих). Диаметр этих сосудов равен нескольким десяткам микронов. При нормальном кровообращении они отвечают за снабжение глубинных слоев мозговых клеток.

Для внутримозговых артерий характерно:

• очень малая возможность замещения коллатеральными (вспомогательными) сосудами;
• строгий локальный тип патологического повреждения участками не более 10 мм;
• возможность превращения в микроаневризмы с последующим кровоизлиянием;
• они не относятся к типу артерий, поражаемому атеросклерозом (не являются сосудами мышечноэластического типа, как, например, аорта, бедренная артерия, коронарные сосуды).

Атеросклероз ухудшает общее питание мозга, способствует прогрессированию гипертонии и этим затрудняет положение внутримозговых сосудов.

Важно, что корковый отдел полушарий не поражается. Мелкие тромбы вызывают сначала очаги размягчения, затем на их месте формируются полости (лакуны). Размер колеблется от 10 мм в диаметре до 1,5 см, возможно слияние в более крупные образования. Гигантскими лакунами называются полости более 2 см, но они встречаются редко. Внутри лакун находится кровь или плазма с фибрином. Стенки представляют собой «сумку», которая способна разорваться при физическом напряжении, резком повышении артериального давления, травме головы.

Причины

Значительную роль в формировании патологических изменений пенетрирующих артерий головного мозга отводится:

• гипертонической болезни с неконтролируемыми перепадами артериального давления, частыми кризами, отсутствием или неадекватным лечением;
• последствиям метаболических изменений (нарушенный углеводный обмен и ионное равновесие) при сахарном диабете;
• состояниям и заболеваниям, сопровождающимся повышением свертываемости крови и наклонностью к тромбообразованию (обширные травмы и ожоги, шок, большая потеря жидкости с длительной рвотой, поносом, обезвоживанием, полицитемия и другие);
• заболеваниям артерий воспалительного характера (артериитам и васкулитам) с инфекционными или аллергическими причинами, которые затрудняют общий кровоток по мозговым сосудам;
• наследственным изменениям в строении сосудистой стенки.

Редко причиной лакунарной формы инсульта может стать не ишемия с некрозом тканей, а небольшой участок кровоизлияния в соседней зоне. Вместо атеросклероза с наличием холестериновых бляшек изнутри, пенетрирующие сосуды уплотняются, теряют гиалин и склерозируются.

Клинические проявления

Лакунарный инсульт, в отличии от других форм, не сопровождается острым нарушением сознания, речи, зрения, двигательных функций, поскольку в патологический процесс не вовлечены корковые структуры.

Все симптомы возникают и нарастают постепенно, зависят от локализации полости, давления на конкретный подкорковый центр или его разрушения. Комплексы симптоматики соединены в синдромы, их выделено около 20. Неврологи говорят о «лакунарном состоянии» мозга.

При пассивной попытке сгибания и разгибания конечностей врач определяет повышенное сопротивление

Основные синдромы:

• двигательный — развивается частичная или полная потеря движений в половине тела или одной конечности и лице, все другие функции сохранены (половина всех случаев инсульта);
• гемипарез атаксический — слабость в руке или ноге, больше в кисти и стопах, при сохраненной силе;
• сочетание гемипареза и потери чувствительности (35% случаев);
• дизартрия и «неловкая рука» — сочетаются речевые изменения и слабость в руке, затруднения в работе суставов, возможны нарушения сокращений мышц лица и ноги с одноименной стороны;
• гиперкинез (множественные излишние движения) — сопровождается крупным тремором рук, навязчивыми движениями туловища, подергиванием плечей, головы, одновременно отмечается нарушение тонуса в отдельных группах мышц;
• изолированный сенсорный синдром (5% случаев) — типично нарушение чувствительности в половине тела до полной потери, не ощущаются температура предметов, острый и тупой конец иглы, иногда сочетается с изменением болевых ощущений.

К прочим симптомам относятся:

• судороги и повышенное напряжение мышц с двух сторон;
• снижение памяти;
• пошатывание при ходьбе, нарушенное равновесие;
• потеря контроля за работой тазовых органов, непроизвольное мочеиспускание и стул.

Лакунарные образования могут находиться в «немых» зонах и не проявляться клинической симптоматикой.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врачу необходимо выявить связь с гипертонией, подтвердить постепенное развитие симптомов. Повторный осмотр через несколько дней может указать на ухудшение динамики, появление дополнительных признаков.

Современным способом выявления лакун в тканях головного мозга является магниторезонансная и компьютерная томография. Она указывает на мельчайшие образования с пониженной плотностью и размерами 1,7мм в подкорковой системе, определяет форму, локализацию. На седьмой день заболевания картина более четкая.

Стрелкой показана выявленная на МРТ лакуна

К сожалению, при мелких размерах лакун ни МРТ, ни КТ патологии не обнаруживают.

Не помогает в диагностике и ангиография сосудов головного мозга.

Проблемы лечения

Лечение лакунарного инсульта обязательно начинается в стационаре с коррекции гипотензивной терапии. Без контроля за артериальным давлением невозможно достичь результатов. Поэтому большое значение придается:

• лечебно-охранительному режиму (достаточный сон, отсутствие отрицательных эмоций и стрессов, доброжелательное отношение родственников и персонала), от больного потребуется прекращение курения, если он его еще не бросил;
• диете в соответствии со столом №10 (ограничение соли, жирных и острых блюд, кофе, сладостей), рекомендуются кисломолочные продукты, мясные изделия из курятины, овощные салаты, несладкие фрукты.

Основные принципы терапии не отличаются от общих требований к лечению всех ишемических инсультов, делятся на базисные мероприятия и специфические.

Базисное лечение включает:

• использование гипотензивных средств для оптимизации артериального давления;
• регуляцию свертываемости крови;
• меры против отека головного мозга;
• при необходимости противосудорожные средства.

Церебролизин назначается в качестве нейропротектора

В специфическое лечение входят:

• проведение тромболизиса в первые 6 часов (внутривенное введение фибринолизина по схеме);
• подключение препаратов, снижающих тромбообразование (аспиринового ряда), антикоагулянтов по показаниям;
• защита клеток мозга нейропротекторами.

Какие сосудистые средства и нейропротекторы наиболее активны при ишемии мозга?

Для поддержки и развития коллатерального кровотока применяются такие препараты, как Кавинтон, Ницерголин, Циннаризин, Эуфиллин. В современной неврологии не рекомендуются эти средства в связи с выявленным «синдромом обкрадывания» (усиление кровотока через расширенные коллатерали еще более увеличивает зону ишемии, поскольку кровь оттекает в новое русло).

Необходимость активизации обмена веществ и образования энергии в поврежденных клетках мозга требует лекарств с нейропротекторным и антиоксидантным действием. Для этого применяются: Глицин, Семакс, Церебролизин, Ноотропил, Мексидол, Кортексин.

Современный уровень медицины учитывает доказательную базу клинической эффективности. А ее, к сожалению, по этим препаратам не существует. Тем не менее, многие неврологи считают применение практически эффективным и обоснованным.

К чему приводит нелеченный лакунарный инсульт?

Нарушение режима и лечения вместо полного восстановления ведут к повторным инсультам. Наиболее частым последствием от лакун в тканях мозга бывает постепенное изменение психического статуса больного:

• развиваются «провалы» памяти, человек забывает не только имена, но и близких людей;
• затрудняется общение из-за повышенной нервозности, доходящей до истерии, плаксивости;
• человек дезориентирован в месте и во времени, не понимает, где находится, заново «проживает» период молодости.

Больной становится беспомощным, теряет критичность к своим поступкам, требует постоянного терпеливого ухода

Что делать для профилактики?

Профилактика лакунарной формы ишемии не отличается от общих мер предупреждения нарушения мозгового кровообращения:

• обеспечение «разгрузки» от нервного перенапряжения на работе и в семье с помощью занятия посильными видами спорта, прогулок, походов;
• овладевание методами самовнушения, йоготерапии;
• поддерживание веса тела в пределах возрастных норм, при необходимости разгрузочные дни;
• соблюдение принципов противосклеротической диеты, отказ после 40 лет от противопоказанных блюд;
• контроль за уровнем артериального давления;
• лечение гипертонии при ее выявлении;
• проведение полного курса реабилитационных мероприятий в случае однажды перенесенного острого инсульта или инфаркта миокарда;
• по назначению врача прием средств, предупреждающих тромбообразование, с контролем протромбинового индекса;
• обращение за медицинской помощью при возникновении новых симптомов со стороны головного мозга.

Пациентам с факторами риска рекомендуется ежегодно проходить магниторезонансную диагностику. Метод позволяет сравнить и выявить положительные или отрицательные изменения. От него зависит своевременная коррекция лечения.