Термином «обширный инсульт» пользуются врачи, чтобы показать большую пораженность тканей мозга. Получить четкую ангиограмму сосудов головного мозга возможно не в каждом стационаре. Поэтому классификация по распространенности весьма условна (микро, средний и обширный инсульт головного мозга). Опытные неврологи в диагностике полагаются только на комплекс периферических признаков, характерных для прекращения функционирования определенных ядер, и тяжесть течения заболевания.
Какие бывают инсульты?
Различают 2 вида инсультов:
- геморрагический — происходит кровоизлияние в ткань мозга из разорванного сосуда);
- ишемический — кровоснабжение нарушается постепенно по мере разрастания атеросклеротических бляшек и сужения сосудов или внезапно от полного перекрытия диаметра артерии тромбом (эмболом).
Основные причины ишемического инсульта
Ишемия отдельных участков мозга возникает по причине перекрытия более половины диаметра питающего сосуда. В этом процессе играют патологическую роль:
- замедление кровотока;
- повышенная склеиваемость тромбоцитов;
- развитый атеросклеротический процесс;
- отсутствие своевременной помощи от сосудов-коллатералей;
- стойкий спазм артерий.
Обширный ишемический инсульт поражает сразу большую массу клеток и ядер головного мозга. К такому распространенному очагу может привести только одновременное поражение нескольких мозговых артерий среднего калибра или тромбоз сонной, позвоночной артерий.
Нетромботическая ишемия может возникнуть в результате длительного спазма сосудов, застоя крови. Подобные изменения возможны при:
- нарушенной нервной регуляции сосудистого тонуса;
- сердечной недостаточности;
- инфаркте миокарда;
- разрыве и расслоении аорты;
- массивной кровопотере;
- шоковом состоянии с резким падением артериального давления;
- нарушении свертываемости крови.
Пациент в коме может подключаться к аппаратному дыханию, если собственное дыхание отсутствует или поверхностно
Разновидности тяжелых форм инсульта
Названия разновидностей обширных ишемических поражений мозга отражают главный механизм образования патологии:
- микроокклюзионный — нарушение кровотока в зоне поражения;
- гемодинамический — вызывается неустойчивым артериальным давлением;
- тромботический — отрыв тромба и атеросклероз сосудов;
- кардиоэмболический — нарушение проходимости артерий крупного диаметра;
- лакунарный — инфаркт мозга с образованием внутри полостей с кровью.
Отдельно выделяется стволовой обширный инсульт, при котором поражаются все жизненно важные центры. Летальный исход наступает мгновенно в 95% случаев.
Для кого более вероятно развитие тяжелых форм инсульта?
В группу риска по развитию обширных поражений мозга относят:
- пациентов, ранее перенесших микроинсульт (состояние, сопровождающееся резким головокружением, временным онемением какой-либо руки или ноги, нарушением зрения);
- больные гипертоники, пациенты с нарушением ритма сердца (особенно с мерцательной аритмией);
- пациенты с сахарным диабетом;
- склонные к алкоголизму и курящие люди.
Такое сочетание вредных факторов ставит работу мозговых сосудов в крайне опасные условия, лишает возможности использования приспособительных механизмов для восстановления.
Симптомы обширного поражения
Симптомы значительного поражения отличаются своей тяжестью, длительностью течения, сложностью диагностики стороны ишемического поражения.
Наиболее распространены 2 варианта клиники:
- больной без сознания в коматозном состоянии;
- при наличии сознания не осознает, что происходит, полностью теряет память, возможна слепота.
Тромботическому инсульту могут предшествовать:
- временные парезы (изменения чувствительности) конечностей;
- жалобы на усиление головокружения;
- расстройства сознания, потеря ориентация в событиях, времени.
Ухудшение возникает ближе к ночи. При осмотре врач отмечает:
- бледность кожи;
- замедление дыхания;
- слабый пульс;
- глухость тонов сердца;
- снижение или нормальное артериальное давление;
- возможно снижение силы в конечностях с одной стороны.
Не характерно повышение температуры тела, изменение зрачков, судороги.
Для развития нетромботической ишемии более типично:
- учащение гипертонических кризов;
- приступы стенокардии;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- связь с физической нагрузкой;
- возникновение в дневное время;
- быстрое ухудшение состояния;
- потеря сознания или заторможенность;
- повышение температуры тела;
- замедленное поверхностное дыхание.
Врач отмечает бледность, сниженное артериальное давление, аритмию сердца, сужение зрачков, бывает недержание мочи.
В пожилом возрасте симптомы то проявляются, то исчезают в течении одной-двух недель. Постепенно нарушается речь, память, появляется сонливость.
Как зависят симптомы от пораженного полушария мозга?
В коре головного мозга находятся скопления клеток, образующие ядра. Каждое руководит определенной функцией. Информация из ядер поступает на периферию по нервным стволам, которые перекрещиваются при выходе из черепа. Поэтому патология в правых отделах проявляется симптомами слева, и наоборот.
В диагностике симптомы указывают на локализацию очага.
Для повреждения левого полушария характерно нарушение речи (у правшей), больной при сохранении сознания не может говорить, объясняется жестами, забывает названия слов.
При ишемии правого полушария возникают:
- нарушение чувствительности и движений в левых конечностях;
- справа на лице отмечается сглаженность носогубной складки и провисший угол рта;
- дыхание носит «парусящий» характер, колеблются губы с правой стороны.
Распространение зоны ишемии на основание мозга добавляет:
- нарушенное глотание;
- тошноту и рвоту;
- осипший голос;
- слепоту и подергивание в сторону глазных яблок (нистагм).
На фото слева: провисший правый угол рта
Что такое «кома»?
Кома — это состояние полной потери сознания и отсутствия реакции на раздражители. Мозговая кома при ишемическом инсульте — практически необратимое состояние. Нарушены все функции головного мозга. Постепенно теряется управление внутренними органами.
При надлежащем уходе и лечении человек может находиться в коме до четырех месяцев. После этого срока вероятность выхода из бессознательного состояния снижается до 10-15 %.
Как лечат обширный инсульт?
Обширные поражения мозга лечатся только в стационаре. Госпитализируются люди с улицы, с работы, из общественных мест, если инсульт случился внезапно. Подлежат госпитализации одинокие больные, за которыми нет возможности установить уход.
Существуют противопоказания к ранней госпитализации из дома:
- кома с нарушением жизненно важных функций;
- инсульт в сочетании с шоком, нарушением сердечной деятельности;
- повторные нарушения мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза;
- психические расстройства при атеросклерозе головного мозга;
- тяжелые сопутствующие заболевания (туберкулез, злокачественные опухоли, сахарный диабет).
Экстренная помощь должна проводиться «Скорой» на дому в полном объеме. Далее пациент передается для лечения участковой службе. При ликвидации противопоказаний возможна транспортировка и стационарное лечение.
Лечение в стационаре
Пациента госпитализируют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. Основные направления терапии:
- поддержка функций сердечно-сосудистой системы, нормализация дыхания;
- введение необходимого количества жидкости и электролитов;
- профилактика пролежней, гнойничковых кожных осложнений, застойного воспаления легких, инфицирования мочевыводящих путей;
- профилактика отека мозга.
Питание осуществляется через зонд при отсутствии глотательных движений. Приготавливается коктейль из питательных веществ, жидких продуктов (молока, яиц, сахара). Если пациент способен глотать, то его кормят ложкой или через поилку преимущественно жидким бульоном, кашей, протертыми мясными блюдами, творогом.
Способность глотания сохранена
Проводится массаж грудной клетки, конечностей. Для ухода необходима ежедневная смена белья, поворачивание больного каждые 2 часа на другой бок, обработка мест давления для предупреждения пролежней.
Лекарственные средства должны подействовать на тромб (препараты фибринолитического ряда + гепарин). В первые 6 часов практикуют внутриартериальное введение литических смесей.
Для улучшения мозгового кровотока используют сосудорасширяющие препараты.
С целью поддержания артериального давления вводятся растворы реологического действия, гормональные средства, стимуляторы кровообращения и дыхания.
Чтобы снять отек мозга, показаны мочегонные, гипертонические растворы.
Возможные последствия
Прогнозировать последствия в первые дни обширного поражения сложно, не ясна реакция пациента на проводимое лечение, возможность его организма к восстановлению. Врачи отмечают, что левостороннее поражение более благоприятно, чем ишемия в правом полушарии.
При отсутствии комы для 45% пациентов обеспечена стойкая инвалидизация.
В последние годы специализированные клиники дают прогноз полного выздоровления 30%, если лечение начато немедленно, реабилитация проводилась более года. Другие неврологи считают такие цифры «радужными», более реально — 5%. Не всем пациентам удается попасть в специализированное учреждение.
Внимание к больному человеку способно делать чудеса
Что можно ожидать от выжившего больного после обширного инсульта?
Пациент становится инвалидом, теряет возможность самостоятельно передвигаться, изменяется его психика, память:
- не узнает родных и близких;
- не различает некоторые вещи, не понимает их предназначение;
- имеет паралич одной стороны тела;
- психические изменения в виде депрессии, пассивности, неспособности принимать решения;
- часто нарушена связность речи;
- теряется возможность сконцентрировать внимание.
Такие симптомы потребуют значительных усилий и помощи родных и близких. Сложно организовать уход и обеспечить положительные эмоции пациенту.
Все же врачи советуют не терять надежды и заниматься реабилитацией до трех лет. Есть случаи улучшения состояния.
