Кетоацидоз при сахарном диабете

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина при диабете вызывает риск возникновения опасного осложнения – диабетического кетоацидоза. Патология чаще наблюдается при диабете 1 типа, чем 2 типа преимущественно у пациентов, не достигших 30-летнего возраста.

На 10 000 диабетиков диабетический кетоацидоз развивается в 46 случаях.

При несвоевременной диагностике диабета у детей диабетический кетоацидоз часто выступает в качестве первоначального симптома при диабете 1 типа, у подростков – 2 типа.

Механизм развития

Недостаток гормона инсулина в крови вызывает переизбыток глюкозы, которая не может обеспечить энергией клетки и ткани организма. Источником энергии становятся жиры, которые расщепляются на жирные кислоты.

В результате активизируется образование в печени кетоновых тел – остаточных недоокисленных продуктов обмена веществ. В норме кетоны подлежат быстрому выводу через почки, однако утилизация их в больших количествах становится невозможной. Происходит их накопление, что способствует отравлению организма.

Реабсорбция глюкозы и кетоновых тел в почках провоцирует повышенное выделение мочи, в результате чего организм обезвоживается и теряет магний, фосфор, калий и натрий.

Появление кетонов наблюдается в крови и в моче.

Кетоновые тела повреждают эритроцитарные клетки

В результате рН крови понижается, а ее кислотность становится выше.

Причины возникновения

Основополагающим фактором возникновения диабетического кетоацидаза является недостаток инсулина, который возникает при:

• несвоевременной диагностике диабета;
• неадекватной инсулинотерапии – неправильном распределении доз инсулина, прекращении его ввода, использовании некачественного или просроченного препарата;
• самолечении, а также использовании исключительно народных методов;
• недостаточном контроле уровня сахара в организме;
• неисправности глюкометра;
• неправильной технике ввода инсулина (в воспалительные инфильтраты либо в пораженную и видоизмененную подкожную клетчатку);
• неадекватном питании;
• частом употреблении спиртных напитков или наркотиков;
• приеме медицинских препаратов, угнетающих эффективность введенного инсулина;
• любом хирургическом вмешательстве или операциях на поджелудочной железе без диагностики патологии;
• заболеваниях эндокринной системы (синдроме тиреотоксикоза, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, гиперкортицизме и т. д.);
• увеличившейся потребности в инсулине, связанной с беременностью, травмами, стрессами (особенно в подростковом периоде), внезапных острых состояниях (инфаркте, инсульте, сердечном приступе), тяжелых инфекционных или вирусных заболеваниях (гриппе, ангине, пневмонии и пр.).

У детей диабетический кетоацидоз возникает чаще. Развивается за более короткий промежуток времени, чем у взрослых. В 80% постановка диагноза «сахарный диабет» происходит после проявления кетоацидоза.

Данное осложнение у детей наблюдается при:

• нарушении метаболизма;
• проживании в неблагоприятных семьях;
• систематических стрессовых ситуациях;
• не соблюдении предписаний врача и несвоевременном вводе инсулина;
• половом созревании у девочек.

Симптомы

Кетоацидоз при сахарном диабете проявляется постепенно за несколько дней, редко – за более короткий период и проходит следующие стадии.

Кетоацидотическая прекома, которая характеризуется:

• нормальным сознанием;
• нормальной гемодинамикой (умеренная сухость кожи и слизистых);
• сильной жаждой (полидипсией);
• повышенным мочевыделением;
• пониженным аппетитом;
• резкой потерей веса.

Слабость и сонливость – спутники кеатоцидоза

Также наблюдается большое количество кетонов в моче и значительно повышенный уровень сахара в крови.

При начинающейся кетоацидотической коме:

• появляется запах ацетона на выдохе;
• увеличивается частота сердечных сокращений;
• понижается артериальное давление;
• возникают резкие боли в области живота;
• мышцы передней брюшной стенки приходят в напряжение;
• уменьшается перистальтика кишечника;
• появляются тошнота, сильная рвота внешним видом напоминающая «кофейную гущу»;
• кожа лица приобретает красный оттенок;
• язык становится малинового цвета, в иногда с бурым налетом;
• тонус глазных яблок снижается;
• дыхательные шумы слышны на расстоянии, вдохи и выдохи редкие;
• проявляются болевые ощущения в горле, районе сердца, а также головные боли;
• пациент становится раздражительным;
• концентрация внимания затруднена;
• сознание становится путанным.

В некоторых случаях «диабетическая кома» диагностируется не только при полной потере сознания, но и при нарастающей сонливости и сопорозном состоянии. Данный факт объясняется случаями гибели пациента, находящегося в сознании при явно выраженных сдвигах в обменных процессах и интоксикации.

Коматозное состояние сопровождается:

• бледностью или розовым цветом лица без признаков синюшности;
• сухостью и пониженной упругостью кожных покровов, могут наблюдаться кожные расчесы;
• сухими видимыми слизистыми оболочками;
• резко сниженным тонусом мышц;
• пониженной температурой тела;
• снижением упругости, мягкостью глазных яблок, т.к. стекловидное тело теряет жидкость;
• шумным дыханием с сильным запахом ацетона;
• частым, неполным пульсом;
• снижением артериального давления;
• выпячиванием печени под краем реберной дуги;
• гипо- или арефлексией;
• коллапсом.

Прощупывание печени при диатоцитозе сопровождается болезненными ощущениями

Первая помощь

Необходимо обратиться к врачу при:

• превышении уровня сахара в крови больше чем 19 ммоль/л или умеренном, которое невозможно снизить самостоятельно;
• рвоте;
• повышении температуры тела;
• при превышении уровня кетонов в моче, выявленных самостоятельно при помощи тест-полосок.

Бригада скорой помощи вызывается при возникновении:

• одышки;
• болей в груди;
• рвоте, сопровождающейся сильной болью в животе;
• температуре тела свыше 38,3º С.

Немедленная госпитализация требуется в следующих случаях:

• явном обезвоживании организма;
• сильной слабости;
• значительной спутанности сознания.

Диагностика

При диагностике диабетического кетоацидоза специалистом первоначально изучается история болезни пациента. Пациенту задают вопросы:

• о ранее возникающих случаях кетоацидоза;
• употребляемых лекарственных препаратах в настоящее время;
• недавно перенесенных заболеваниях;
• присутствии симптомов, присущих кетоацидозу.

Далее сдаются необходимые анализы крови и мочи, при которых о заболевании свидетельствуют:

• содержание сахара в крови превышает 13,8 ммоль/л;
• наличие сахара в моче – свыше 40 г/л;
• кетоны в моче составляют более 0,5 ммоль/л;
• понижение рН крови ниже 7;
• в урине должны присутствовать кетоновые тела – ацетон.

Анализы крови и мочи позволяют точно диагностировать кетоацидоз

Также определяется уровень содержания в крови калия, натрия, мочевины и холестерина.

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с:

• алкогольным кетоацидодозом;
• «голодным» ацидозом;
• отравлением медицинскими средствами, содержащими метанол, и салицилатами;
• лактата-ацидозом (повышение уровня молочной кислоты);
• интоксикацией, вызванной этиловым спиртом.

В некоторых случаях для выявления сопутствующих заболеваний специалисты прибегают к таким методам диагностики:

• рентгенографии грудной клетки;
• электрокардиограмме;
• компьютерной томографии головного мозга.

Лечение

При возникновении диабетического кетоацидоза больной подлежит немедленной госпитализации с соблюдением постельного режима.

Интенсивная терапия ускоряет утилизацию глюкозы, купирует кетонемию и ацидоз, нормализует водно-электролитный баланс.

Лечение осложнения заключается в следующем:

• Внутривенный, а затем и подкожный ввод инсулина для нормализации уровня сахара в крови.
• Восполняется жидкость в организме посредством введения раствора натрия хлорида.
• Приводится в норму электролитный баланс. Для этого вводятся минералы: калий, натрий.
• При пониженном кровяном давлении добавляется одногруппная плазма крови.
• В случае возникновения удушья отек легких предупреждают при помощи инкубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
• При тошноте и рвоте промывают желудок, чтобы дыхательные пути не перекрыли рвотные массы.
• Во избежание отека мозга при понижении сахара в крови до 14 ммоль/л, пациенту вводится 10% раствор глюкозы.
• Устраняется ацидоз (закисленность крови).
• Проводится терапия, направленная на заболевания, послужившие причиной кетоацидоза.
• Для пациентов пожилого возраста актуален ввод гепарина для предотвращения образования тромбов.
• При повышенной температуре и возникновении инфекции назначается антибактериальная терапия.

При повышенной температуре и возникновении инфекции назначается антибактериальная терапия

Под постоянным контролем находятся: психическое состояние пациента, диурез, уровень сахара в крови, калия, натрия и другие показатели.

При неэффективности медикаментозной терапии или появлении иных негативных симптомов назначаются дополнительные исследования и лечение дополняется соответствующими средствами.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременном лечении диабетического кетоацидоза наступает полное выздоровление. Летальный исход наступает в 2% случаев, преимущественно вследствие халатного отношения к симптомам патологии.

Диабетический кетоацидоз может привести:

• к аномально низкому уровню сахара в крови и калия;
• отеку легких вследствие скопления в них жидкости;
• судорожным припадкам;
• остановке сердца;
• отеку головного мозга;
• острой хронической недостаточности;
• гибели плода при беременности;
• в детском возрасте – отклонениям в психическом развитии.

Для предотвращения возникновения диабетического кетоацидоза, а также его рецидива необходимо контролировать уровень сахара в организме, особенно при стрессах, травмах и различных заболеваниях. Также ни в коем случае нельзя пропускать инъекции инсулина, придерживаться диеты, вести здоровый образ жизни и следовать указаниям специалистов.

При возникновении неблагоприятных симптомов необходимо обращение к врачу. Самолечение может привести к возникновению опасности для жизни.