Ишемический колит и как его лечить

Ишемический колит — один из вариантов клинического проявления нарушенной проходимости артерий брыжейки, питающих толстый кишечник. Говорить о распространенности заболевания сложно, поскольку оно присуще людям пожилого и старческого возраста, имеющим множество других болезней.

Появились наблюдения о случаях заболевания в период с 40 лет. Врачи считают, что это связано с изменением питания (консерванты, острые добавки, различные диеты).

Тяжелые формы выявляются на операции при осмотре кишечника или на аутопсии. Чтобы понять вызываемые ишемией изменения, остановимся на специфичных анатомических и физиологических признаках кишечника.

Особенности анатомии

Толстая кишка имеет длину до 1,5 м, она начинается в проекции над правой паховой областью со слепой кишки. Затем направляется вертикально вверх к печени (восходящая), поперечно-ободочный отдел лежит горизонтально под диафрагмой. Спуск идет с илеоцекального (селезеночного) угла нисходящим отделом, который переходит в сигмовидную и прямую кишку.

Диаметр на всем протяжении изменяется от 5 до 8 см. Для прохождения содержимого важны 3 изгиба:

• печеночный,
• селезеночный,
• сигморектальный.

На всем протяжении в стенке имеются фиброзно-мышечные тяжи, вызывающие сократительные движения. Между ними складчатые выпячивания, имеющие менее сильные циркулярные мышцы, но позволяющие растягиваться.

Стенка состоит из нескольких слоев:

• слизистая оболочка;
• подслизистый;
• двух мышечных — внутри из циркулярно расположенных мышц, кнаружи из продольных;
• серозного наружного.

Функции толстой кишки

Когда в толстый кишечник поступает очередная порция переваренных остатков пищи из тонкого кишечника, то к своей работе приступают разнообразные микроорганизмы (кишечная флора). Они действуют с помощью химических и биологических методов: синтезируют нужные витамины (группы В и К) и ферменты. Вызывая процесс брожения, поедают ненужные вещества, уничтожают вредоносных возбудителей (патогенные микробы и грибы).

Преимущественная «прописка» полезных микробов в кишечнике

В результате образуются органические кислоты, такие токсичные вещества, как индол, скатол. Они уходят из организма с калом, нейтрализуются печенью. Кишечник считается иммунным органом. Он имеет в стенке лимфоидную ткань, продуцирующую защитные клетки для обеспечения фагоцитоза.

Уменьшение или перегруппировка микрофлоры в связи с применением лекарственных препаратов, нарушений в составе пищи тяжело сказывается на работе кишечника. Активируются ненужные микроорганизмы и вызывают дисфункцию и воспаление. А срыв иммунной защиты способствует размножению внутренней инфекции, ее превращению в собственные антигены (аутоантигены) и возникновению системных аутоиммунных заболеваний.

Как кишечник снабжается кровью?

Толстый кишечник подвешен на брыжейке, подобно оборкам на фартуке. Внутри этого образования проходят сосуды и нервы. Во время оперативного вмешательства для лучшего обследования кишечник поднимают вверх и осматривают по участкам кровоснабжения. За доставку артериальной крови отвечают две брыжеечные артерии (верхняя и нижняя). Они обе отходят от брюшной части аорты на уровне I – III поясничных позвонков, разветвляются на более тонкие ветви, направляющиеся непосредственно к разным отделам кишечника.

Здесь они анастомозами образуют дугу (по автору — Риолана), которая обеспечивает надежность питания толстого кишечника при недостаточности одной из артерий. Этот важный компенсаторный механизм позволяет длительно обеспечивать бессимптомное течение ишемического колита.

По диаметру нижняя брыжеечная артерия значительно уступает верхней, поэтому эмболы в нее попадают реже. Но сужение чаще приводит к ишемическому колиту.

Отток венозной крови идет по мезентериальным сосудам в воротную вену. С ней поступают необходимые для переработки вещества в печень.

Причины ишемии толстого кишечника

Наиболее частыми причинами недостаточности брыжеечных артерий являются:

• выраженный атеросклеротический процесс с локализацией бляшек в сосудах, питающих кишечник;
• тяжелые заболевания сердца, способствующие повышенному тромбообразованию;
• аневризматическое расширение брюшной аорты;
• синдром Лериша (повышенное тромбообразование в брюшной аорте и мезентериальных сосудах, особенно в местах разветвления артерий).

Тромбы в сосудах кишечника при синдроме Лериша на ангиограмме напоминают картину обрубков ветвей, они полностью или частично перекрывают кровоснабжение

Принято различать ишемический колит по форме:

• обратимый (транзиторный);
• стенозирующий (некротический) с необратимыми изменениями.

В механизме развития активную роль играют:

• низкая скорость кровотока;
• снижение объема сердечного выброса;
• гиповолемия (потеря жидкой части крови) при рвоте, поносах, кровотечениях.

Системные васкулиты вовлекают нижнюю брыжеечную артерию в воспалительный процесс очень редко. Изменения на слизистой оболочке толстой кишки ишемического характера могут быть последствием:

• острого геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой или антибиотиками;
• язвенного колита.

При этом они носят вторичный характер и относятся к транзиторным.

Механизм развития ишемического поражения кишечника

Скорость образования ишемических изменений в кишечнике зависит от развития анастомозов между ведущими стволами (верхней и нижней брыжеечными артериями).

Прямая кишка получает кровь из других источников, поэтому в процесс не вовлекается.

От хронической недостаточности в бассейне нижней артерии наиболее страдают левые изгибы толстой кишки (илеоцекальный и ректосигмоидальный). У 80% больных обнаружены изменения в селезеночном углу и в сигмовидной кишке. Здесь развиваются самые ранние признаки стенозирования, поскольку созданы неблагоприятные физиологические условия кровоснабжения.

На внутренней слизистой оболочке сигмовидной кишки появляются:

• отечность;
• участки кровоизлияний;
• эрозии и язвы.

При тяжелом течении нарушается питание всей стенки кишки, что проявляется:

• трансмуральным инфарктом (некрозом на глубину стенки);
• прободением в брюшную полость;
• образованием прикрывающих спаек с соседними кишечными петлями.

Тяжесть клинического течения зависит от:

• причины, вызвавшей ишемию;
• длительности периода гипоксии тканей;
• состояния добавочного и общего кровообращения.

Классификация

Согласно принятой классификации, ишемический колит возможен в трех формах:

• гангренозной — развивается полномасштабный инфаркт кишки с зонами некроза, повреждения и ишемии;
• транзиторной — поражаются только слизистый и подслизистый слои, язвы и эрозии заменяются грануляционной тканью;
• стриктурирующей — стриктуры (тяжи) из плотной фиброзной ткани образуют спайки, сращения в левом углу кишечного изгиба.

Клинические проявления

Для транзиторного ишемического колита характерны:

• внезапное начало;
• приступообразные боли в левой подвздошной области;
• вздутие живота;
• понос;
• ложные позывы к опорожнению (тенезмы);
• кровотечение с каловыми массами;
• повышение температуры.

Осмотр врача устанавливает симптомы раздражения брюшины в левой половине живота. В анализе крови — лейкоцитоз.

Кишечное кровотечение не становится обильным, симптомы исчезают через 2–3 дня, а спустя две недели пациент выздоравливает

Формирование стриктур способствует появлению признаков частичной кишечной непроходимости:

• схваткообразных болей в животе;
• задержке стула;
• плохому отхождению газов;
• вздутию кишечника.

Проведение осмотра нижних отделов кишечника показывает отсутствие поражения слизистой, наличие кровянистой слизи.

Для гангренозной формы типично проявление после ухудшения течения заболевания сердца, развитие признаков разлитой катастрофы в брюшной полости:

• боль в животе очень интенсивная;
• признаки шока (падение артериального давления, бледность, липкий холодный пот);
• диарея с кровью;
• перитонеальные симптомы в левой половине живота;
• выражена интоксикация (повышение температуры, сухой язык, тахикардия).

Как проводится диагностика?

Для диагностики имеет значение установление факта связи болевого синдрома с приемом пищи, физической перегрузкой, наличием у пациента тяжелого сердечно-сосудистого заболевания и пожилого возраста. Осмотр врача помогает заподозрить неблагополучие, но для конкретного диагноза необходимо проведение рентгенологического и эндоскопического исследований.

Метод компьютерной ангиографии (боковой и прямой) выявил сужение верхней брыжеечной артерии

На рентгенограмме брюшной полости просматривается раздутая воздухом расширенная толстая кишка с участками уровней жидкости.

Введение контрастирующего вещества с клизмой и последующими снимками позволяет увидеть дефекты формы кишки (отсутствие складчатости, слишком гладкую или зазубренную поверхность). Они образованы стенозами и псевдополипами. Кровоизлияния в подслизистый слой проявляются в виде следов от пальцевых надавливаний. Типичны дивертикулы по контуру кишечника (мешковидные выпячивания).

При выздоравливании пациента эти признаки постепенно уменьшаются и совсем исчезают.

Метод колоноскопии заключается во введении в толстый кишечник тонкой гибкой трубки с оптической системой на конце. Она позволяет визуально осмотреть слизистую, определить характер поражения и его распространенность.

В начале заболевания видна отечность, кровоточивость слизистой оболочки, сливные геморрагические высыпания. Возможны синюшные пузырчатые выпячивания. На стадии выраженного течения обнаруживаются язвы неправильной формы в окружении геморрагий. Возможна их трансформация в псевдополипы.

Чтобы установить связь изменений толстой кишки с нарушенным кровоснабжением, проводится ангиография или допплерография.

Гангренозную форму ишемии чаще всего обнаруживают во время операции при вскрытии брюшной полости и осмотре кишечных петель.

От каких заболеваний следует отличать ишемический колит?

Ишемические изменения всегда необходимо дифференцировать от других воспалительных поражений толстой кишки:

• язвенного колита;
• болезни Крона.

Установить правильный диагноз нужно для назначения лечения: при язвенном колите и болезни крона применяются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты, которые весьма опасны больным ишемическим колитом. С другой стороны, при ишемическом варианте широко используются сосудорасширяющие, антисклеротические средства, которые не нужны при другой патологии.

Такой признак, как возрастная категория пациента имеет условное значение: ишемия характерна для старческого периода жизни, а болезнь Крона и язвенный колит более типичны для молодых. Однако смещение возрастных границ патологии требует осторожного отношения к этому симптому.

Определенную роль в диагностике имеет локализация колита

Болезнь Крона отличается поражением всего пищеварительного тракта и выраженным иммунным дефицитом. Поэтому, кроме болей в животе, имеется диарея, значительно выраженнее за счет одновременного поражения тонкого кишечника (энтероколит). Пациентов беспокоят:

• резкая слабость;
• боли в области крестца;
• тугоподвижность и болезненность в крупных суставах;
• падает зрение;
• появляется сыпь на коже.

Язвенный колит — хроническая болезнь аутоиммунного происхождения. В анализах крови появляются характерные изменения. Вся патология локализуется только во внутренней оболочке и не доходит до мышечного слоя. Негангренозная форма ишемического колита протекает значительно мягче.

При подозрении на опухолевый рост берется биопсия во время колоноскопии. На срезах обнаруживают характерный для новообразований клеточный состав, изменения в тканях.

Острый геморрагический колит является инфекционным заболеванием, обычно возникает сразу группа случаев. Боли носят выраженный спастический характер. Понос частый, кровавый. Для диагностики проводят посевы кала на биологические питательные среды с целью выделения возбудителя.

Лечение

Лечить ишемический колит необходимо вместе с сердечной недостаточностью, последствиями нарушенной проходимости и спастического сокращения всех артерий.

Препарат показан при затруднительной диагностике и отсутствии уверенности в роли язвенного колита или болезни Крона

Поэтому применяются:

• оксигенотерапия — насыщение крови кислородом;
• вазодилататоры;
• переливание плазмы и реополиглюкина при гиповолемии, кровопотери;
• назначение противовоспалительных средств (Сульфасалозина, Салозинала, Салофалька, антибиотиков)
• обнаружение некроза участка кишки требует скорейшего оперативного вмешательства, проводится удаление левой части толстого кишечника с пластикой анастомоза;
• если ишемия связана с брыжеечными артериями и носит хронический характер, возможны варианты операций на сосудах для восстановления проходимости в пораженном участке.

Ишемический колит отличается трудностями в диагностике. Поэтому так необходим осмотр врача. При острых болях нельзя использовать какие-либо народные рекомендации, грелку. Своевременное обращение позволяет не допустить до гангрены кишечника и провести полноценное лечение.