Аппендицит у беременных

Беременных женщин стараются оградить от всяких радикальных медицинских вмешательств, приема сильнодействующих медикаментов. Если возможно подождать до родов, то откладывается любая операция. Но аппендицит при беременности служит примером безотлагательных мер лечения, поскольку воспаление червеобразного отростка имеет тенденцию к распространению, развитию тяжелых осложнений.

По статистике акушерско-гинекологической службы острый аппендицит — основная причина оперативного лечения на фоне беременности. Патология встречается у 5% будущих мам. Заболевание может возникнуть в любые сроки беременности, при начале родовой деятельности, в послеродовом периоде.

При этом на первый триместр приходится почти 19–32% случаев, на второй — до 66, на третий —15–16, а после родов — 6–8%. При родах болезнь встречается редко, но это сочетание в значительной степени ухудшает клиническое течение и прогноз осложнений.

Обычно при правильном наблюдении и уходе аппендицит не вызывает осложнений, не влияет на вынашивание и родовую деятельность.

Дополнительные факторы, способствующие развитию аппендицита

Наиболее частыми причинами острого аппендицита считаются:

• наличие механического препятствия в виде калового камня, затрудняющего отток секрета из полости аппендикса в слепую кишку;
• инфицирование аппендикса патогенной или условно патогенной флорой кишечника.

Особенностями физиологического состояния женщины при беременности являются:

• сдавливание увеличенной маткой кишечника, смещение червеобразного отростка и слепой кишки кнаружи вверх, что создает дополнительное препятствие для перистальтического сокращения;
• вынужденные перегибы и растяжения червеобразного отростка;
• изменение гормонального состава, вызывающие прилив крови к плаценте и сокращение кровоснабжения соседних органов;
• склонность к запорам, вызванная замедленным прохождением импульсов для нервной регуляции кишечника;
• значительным снижением уровня иммунитета, что способствует активизации микрофлоры;
• разрастание лимфоидной ткани;
• сниженная способность к ограничению процесса воспаления путем образования спаек.

Определенную роль играет нежелание при беременности выполнять рекомендации врача и изменять привычки:

• курение;
• прием алкогольных напитков;
• питание всухомятку без достаточного количества фруктов и мяса;
• увлечение семечками и орехами;
• недостаточная подвижность.

Излишнее потребление орехов и семечек зашлаковывает кишечник, способствует запору и активизирует условнопатогенные микроорганизмы

Как развивается заболевание?

Аппендицит у беременных развивается по обычным стадиям, которые можно выявить только при морфологическом исследовании ткани. Сначала возникает поверхностное воспаление или катаральная стадия. Проявляется болевым синдромом. Наиболее частая локализация в области пупка. Длится 6–12 часов. Возможна тошнота и рвота.

Во второй стадии (флегмонозной) ткани отростка начинают разрушаться (стадия деструкции). Внутри накапливается гной, слизистая изъязвляется. Признаком нагноения аппендицита служит:

• изменение характера боли, женщина отмечает, что болит вся правая сторона живота;
• повышение температуры до 38 градусов;
• появление познабливания.

Следующая стадия отличается некротическими участками на стенке отростка, нагноение и отторжение образует гангрену. Боль стихает, когда некроз охватывает нервные окончания. Только покашливание провоцирует сильные боли. Эта стадия продолжается 1–2 суток. Отсутствие удаления аппендикса приводит к прободению содержимого в брюшную полость и развитию осложнений.

Точно определить сколько времени длится каждая стадия невозможно. Это зависит от резервов иммунитета материнского организма. При ослаблении быстро наступает разлитая реакция воспаления с расплавлением близлежащих тканей. Поэтому диагностика аппендицита во время беременности очень ограничена по времени, требует практического опыта, участия хирургов и гинекологов, совместного наблюдения каждого случая.

Симптомы аппендицита при беременности

К классическим начальным симптомам аппендицита у беременных (боль в животе, тошнота, рвота) следует относиться очень внимательно. Для женщины характерны:

• менее травматичная поза — лежа на правом боку с поджатыми коленями;
• уменьшение боли после дефекации и отхода газов;
• на поздних сроках при выраженном увеличении матки женщина чувствует боли в пояснице справа, в подреберье, в промежности, возможна иррадиация в правое бедро, это вызвано смещением воспаленного отростка.

Приступы тошноты и рвоты могут быть признаками патологии

Болевые ощущения можно спутать с:

• внематочной беременностью при раннем сроке;
• угрожающим выкидышем в более поздней стадии;
• заболеваниями матки и придатков воспалительной природы.

Дополнительные признаки интоксикации схожи с симптомами токсикоза. Госпитальная статистика показывает, что более 50% беременных с признаками острого аппендицита поступают не в хирургию, а в родовспомогательные учреждения с предполагаемой угрозой прерывания беременности.

До обследования удается поставить правильный диагноз только в 43% случаев. Это приводит к упущению наиболее благоприятных сроков для оперативного лечения. Признаками распространенности процесса воспаления служат:

• частая повторяющаяся рвота, нетипичная для поздних сроков беременности;
• постоянная тахикардия;
• высокая температура, озноб;
• появление нетипичных болевых зон в животе;
• болезненность и гипертонус матки;
• усиление болей при смещении матки в сторону;
• болезненность при подъеме правого бедра;
• лейкоцитоз в крови на уровне 12 х 10⁹/л, сдвиг формулы влево.

Течение острого аппендицита при беременности во второй половине срока

Во второй половине срока беременности существенно:

• изменяется реактивность организма женщины;
• увеличено растяжение брюшной стенки, поэтому симптоматика раздражения брюшины выражена слабо;
• нарушено расположение органов в брюшной полости (матка занимает почти всю полость, поэтому аппендикс теряет контакт с париетальным листком брюшины).

Пальпаторно определить признаки становится невозможно. В этот период внимание женщины все боли связывает с растяжением матки и не предполагают возникновение острого аппендицита. При расспросе пациентки удается выявить симптом Волковича-Кохера (начало болей в эпигастрии с постепенным перемещением в правую подвздошную область).

Температурная реакция выражена слабо, а лейкоцитоз может повыситься из-за физиологических причин. Если приступ острого аппендицита возник на фоне начала родовой деятельности, то сложность диагностики резко возрастает.

Симптомы раздражения брюшины проверить невозможно. Рекомендовано обращать внимание на локализацию болей, признаки нарастающей интоксикации, результаты исследования крови.

При пальпации следует учитывать, что к концу беременности слепая кишка и аппендикс смещены вверх и назад и находятся поблизости с правой почкой и желчным пузырем, поэтому изменяется эпицентр и характер болей

Что следует учитывать в диагностике?

Осмотр живота беременной проводится щадящими движениями от менее болезненной зоны к очагу боли. Рекомендуется провести осторожное влагалищное исследование и пальпацию через прямую кишку. Аппендицит во время беременности проявляется не только симптомами, но и выявляется лабораторными признаками, ультразвуковым исследованием.

В анализе крови — обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, существует закономерность: чем выраженнее лейкоцитарная реакция, тем тяжелее форма воспаления. Наблюдение женщины в динамике показывает рост лейкоцитов за несколько часов. В анализе мочи — возможно увеличение числа лейкоцитов, микрогематурия.

Применяется УЗИ (трансабдоминальный и трансвагинальный способы при дозированном давлении, допплерометрия), которая позволяет рассмотреть аппендикулярный инфильтрат, изменения червеобразного отростка, увидеть локальный выпот в брюшину.

У части женщин метод бесполезен, поскольку за увеличенной и опущенной маткой сложно увидеть аппендикс. Прибегают к магниторезонансной и компьютерной томографии. Соблюдается безопасный режим аппаратов. Методы считаются довольно точными.

Проведение лапароскопии оправдано при наличии оборудования. Способ заключается во введении через небольшие разрезы в полость брюшины тонких эндоскопических зондов с оптическими приборами на конце.

Визуально врач осматривает отросток. При наличии изменений производится удаление. Такое обследование нуждается в обоснованном применении, поскольку проводится под наркозом в готовой операционной. Быстрота процедуры зависит от опыта и мастерства врача. Операция считается малотравматичной для матери и плода.

По данным акушеров, метод УЗИ дает возможность исключить акушерскую патологию, оказывается важным в диагностике у 83% обследованных женщин

Опасные последствия отказа от операции

Стадии развития воспалительного процесса идут своим чередом и остановить этот механизм пока не удается даже сильными антибиотиками. А если женщина настроена сохранить беременность и родить здорового малыша, нежелательны большинство препаратов.

Клиническое течение заболевания имеет период стихания симптоматики и мнимого улучшения состояния. Снижение болей вызывается не выздоровлением, а некрозом нервных окончаний отростка. Далее быстро прогрессирует гангрена и прорыв гноя в брюшную полость.

Опасные последствия для ребенка и матери заключаются в развитии осложнений:

• перитонита;
• множественных абсцессов;
• гнойного воспаления воротной вены (пилефлебита).

По сути, в крови материнского организма появляются вредные бактерии, которые приводят к заражению плода. Статистика смертности плода указывает на связь с формой воспаления червеобразного отростка у матери.

Общая частота гибели будущего ребенка составляет 5–7%. Прогрессирование тяжести воспалительного процесса повышает риск гибели ребенка. Во второй половине срока он в 5 раз выше, чем в первой.

Установлено, что беременные женщины склонны обманывать себя и не сразу обращаются за помощью. В 25% случаев они поступают в хирургию через двое суток от начала заболевания. Этот срок почти в 2,5 раза выше, чем у небеременных пациенток. Поэтому гангренозная форма аппендицита у беременных при поздних сроках по сравнению с другими женщинами выявляется в 6 раз чаще, а перфоративная — в 5 раз.

Особенности операции и послеоперационного лечения

Допускается наблюдение за больной не дольше двух часов. Показания к оперативному лечению не зависят от срока беременности. При раннем заболевании (до 18 недель) предпочтительно вырезать аппендикс методом лапароскопии.

Во второй половине — проводят классическую аппендэктомию. Для обеспечения хорошего доступа хирург выбирает один из предложенных разрезов, придерживаясь правила «чем больше срок беременности — тем выше разрез».

Это необходимо для тщательной ревизии органов брюшной полости, установки дренажа при необходимости. При выявлении осложнений (абсцессов, перитонита, инфильтрата) дренирование показано в обязательном порядке.

Проводится активное выведение гноя из брюшины, назначаются антибиотики. После ушивания раны на живот не кладут лед. Полный объем лечения в послеоперационном периоде определяется распространенностью и формой аппендицита.

Из терапии исключаются препараты, увеличивающие тонус матки

В качестве терапии пареза кишечника применяют:

• регионарную анестезию;
• на ранних сроках — диатермию солнечного сплетения;
• на поздних — можно делать диатермию на поясничную область;
• иглорефлексотерапию.

В первом триместре с целью предупреждения прерывания беременности у прооперированных женщин назначают:

• спазмолитические препараты;
• витамины;
• Дюфастон (Дидрогестерон).

Решение делать аборт или продолжить вынашивать ребенка следует принимать после консультации врача, полного обследования. Для предупреждения преждевременной родовой деятельности после оперативного лечения во втором и третьем триместрах показаны Гексопреналин, Фенотерол.

Осложнения в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде за женщиной и плодом ведется тщательное наблюдение с целью выявления возможных осложнений:

• преждевременных родов;
• маточных кровотечений, вызванных преждевременной отслойкой плаценты;
• непроходимости кишечника;
• внутриутробного инфицирования плода;
• гипоксии ребенка.

Ребенка, рожденного после аппендицита матери, передают педиатрам для наблюдения в группе риска

К отдаленным осложнениям относится спаечная болезнь. Если инфильтрат распространялся на правый маточный придаток, то возможно его рубцевание с перекрытием проходимости трубы. В таком случае у женщины могут возникнуть проблемы с возможностью забеременеть в следующий раз.

После удаления аппендикса организму женщины нужны силы для донашивания беременности, родов и восстановления травмированных мышц брюшины. Срок реабилитации индивидуален. Для решения через сколько беременеть повторно следует проконсультироваться с акушером-гинекологом.

Даже после нормальной беременности и родов врачи рекомендуют делать перерыв на 2 года. Минимальный срок реабилитации после аппендэктомии — полгода. Если забеременеть сразу, то повышен риск невынашивания. Поэтому лучше не торопиться и не устраивать себе дополнительных проблем со здоровьем.

За последние четыре десятилетия удалось добиться снижения летальных исходов от острого аппендицита среди беременных. Показатель снизился с 3,9 до 1,1%. Но он остается в 4 раза выше, чем у других женщин. Поэтому работа по диагностике заболевания и раннему обследованию продолжается.