Симптомы панкреатита

Панкреатитом называются воспаление поджелудочной железы, протекающее в острой или хронической форме. Может возникать как у детей, так и взрослых, довольно часто развивается в период беременности. Причинами заболеваниями являются отравления, травматические повреждения, вирусные и грибковые поражения, злоупотребление алкогольными напитками, сопутствующие патологии сфинктера Одди или желчного пузыря.

Если воспалилась железа, запускается процесс активации ее собственных ферментов и самопереваривания, поэтому важно не запускать процесс, а при проявлении первых признаков заболевания обратиться к специалистам. Следует знать основные симптомы острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит

Чёткой клинической картины заболевания нет. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований. Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).

Возникновение острого панкреатита возможно на фоне хронического панкреатита. Острый панкреатит отличается от понятия «обострение хронического панкреатита». Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков жёлчных путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отёка головного мозга, острой почечной недостаточностью.

Лабораторные признаки

Лабораторные симптомы панкреатита проявляются следующим образом. Возникают характерные для ОП нарушения — повышение активности ферментов поджелудочной железы (обычно >3-кратно превышающая верхнюю границу нормы):

• липазы в крови (самая высокая чувствительность и специфичность в диагностике ОП);
• амилазы в крови и моче — в крови по истечении 48–72 ч активность часто возвращается к норме, несмотря на продолжение болезни; удерживается повышенная активность общей амилазы в моче и активность изофермента поджелудочной железы в крови.

Нарушения, отражающие тяжесть заболевания или возникновение осложнений — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная концентрация СРБ (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, особенно в течение первых 48–72 ч), концентрация прокальцитонина (хорошо коррелирует с тяжестью острого панкреатита, риском развития органной недостаточности и инфицирования некрозов поджелудочной железы), повышенная концентрация мочевины в сыворотке.

Биохимические показатели повреждения печени (гипербилирубинемия, повышенная активность АЛТ, АСТ, ЩФ указывают на билиарную этиологию панкреатита), повышенная активность ЛДГ, гипоальбуминемия, полиглобулия (вследствие обезвоживания [рвоты], а также экссудата [в третье пространство]) или анемия (вызванная кровотечением), гипоксемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия.

Изменения на УЗИ брюшной полости

Это исследование первого выбора, однако, часто не позволяет визуализировать поджелудочную железу (кишечные газы, ожирение). При ОП:

• увеличение поджелудочной железы;
• размытие ее контуров;
• сниженная и неоднородная эхогенность паренхимы;
• может выявить желчнокаменную болезнь и осложнения панкреатита (напр. жидкостные скопления).

УЗИ с внутривенным контрастным усилением позволяет визуализировать некроз паренхимы поджелудочной железы.

Что покажет КТ с введением контраста?

Золотой стандарт в диагностике острого панкреатита, позволяет оценить степень некроза поджелудочной железы — томографический показатель тяжести острого панкреатита (индекс CTSI) и некроза парапанкреатических жировой и соединительной тканей. Не рекомендуется выполнять больным с очевидным диагнозом, у которых заболевание протекает легко и без осложнений. Выполните КТ, если состояние больного не улучшается в течение 48–72 ч (напр. не проходящая боль, лихорадка, тошнота и невозможно энтеральное питание), с целью обнаружения местных осложнений, таких как панкреонекроз.

Оптимальную оценку распространенности некроза дает КТ, выполненная на 5–7 сутки болезни. Исследование проводится немедленно, если больной с подозрением ОП находится в критическом состоянии или требует срочного хирургического вмешательства. Следующее исследование проводить в случае ухудшения клинического состояния, нарастающей органной недостаточности, симптомов сепсиса. В случае противопоказаний к КТ и с целью дифференцирования жидкостных скоплений выполните МРТ.

Степени острого панкреатита и томографический индекс его тяжести (CTSI)

*Некроз органа: нет — 0 баллов, 1/3 паренхимы — 2 балла, 1/2 — 4 балла, >1/2 — 6 баллов.

CTSI (0–10 бала) = количество балов КТ + количество балов некроза; результат ≥7 баллов прогнозирует тяжелое течение острого панкреатита (ОП) и большой риск летального исхода.

Хроническое воспаление

Рецидивирующее течение. В клинической картине хронического панкреатита преобладает болевой синдром в животе опоясывающего характера (редко без боли, чаще безболезненно при аутоиммунном воспалении), а позже — симптомы экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Боль: локализирована в эпигастрии, может иррадиировать в спину, появляется после приема пищи и часто после употребления алкоголя, длится от нескольких часов до нескольких дней (обычно

Симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: вздутие живота, ощущение полноты в эпигастрии, иногда рвота, не приносящая облегчение, хроническая диарея (обычно гиперосмолярная, в результате снижения уровня секреции липазы, амилазы и трипсина поджелудочной железы). Приём пищи провоцирует усиление симптоматики, поэтому пациенты часто ограничивают потребление пищи. Это, вместе с сопутствующими нарушениями пищеварения и потерей аппетита (к которой предрасполагает алкоголизм), способствует потере веса, недоеданию и даже истощению.

Симптомы эндокринной недостаточности поджелудочной железы: при длительном ХП (хроническом панкреатите) нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет; при сахарном диабете склонность к гипогликемии вследствие инсулинотерапии и дефицита глюкагона; редко кетоацидоз.

Объективные признаки панкреатита:

• болезненность при пальпации в верхней части живота (особенно в периоды обострений);
• возможно уплотнение в околопупочной области (напр. псевдокиста);
• желтуха (обычно незначительная, периодически рецидивирующая, проявляется в случае отека головки поджелудочной железы или сужения дистальной части общего желчного протока, вызванного сдавлением, создаваемым увеличенной или содержащей фиброзы головкой поджелудочной железы, а также псевдокистами).

Диагностические изменения

Лабораторные методы исследования: активность амилазы и липазы может быть немного увеличена, но обычно, находится в норме.

Визуализирующие исследования:

• достоверные симптомы (морфологические изменения, безусловно подтверждающие диагноз ХП) — неравномерное (при кальцифицирующем ХП) или равномерное (при обструктивном ХП) расширение панкреатического протока >3 мм (УЗИ); расширение вторичных протоков (чаще всего, при ЭРХПГ, МРХПГ); иногда при РГ брюшной полости, выполненной по другим показаниям конкременты в протоках поджелудочной железы;
• сомнительные симптомы (часто сопровождают ХП, но могут проявляться при других заболеваниях поджелудочной железы) — увеличение всей поджелудочной железы (как при ОП), фиброз паренхимы поджелудочной железы; псевдокисты; очаги некроза поджелудочной железы; абсцессы поджелудочной железы; тромбоз воротной вены; атрофия (уменьшение размеров) поджелудочной железы.

УЗИ, а дальше КТ являются исследованиями выбора — позволяют оценить паренхиму поджелудочной железы (размер, кальцинаты), оценить проток поджелудочной железы (ширина, проходимость) и обнаружить кисты. Выявление достоверных изменений не нуждается в верификации другими методами. ЭУС, МРХПГ (предпочтительно после введения секретина в/в), при необходимости ЭРХПГ — исследование с высокой чувствительностью и специфичностью, но с более высоким риском осложнений и выполняется в случае клинических сомнений.

Функциональные исследования: показаны, когда не удается установить диагноз ХП на основании визуализирующих исследований:

• секретин-холецистокининовый тест — самый чувствительный, но из-за больших затрат и трудоёмкости очень редко выполняется в повседневной клинической практике; за нижний предел достаточной экзокринной функции поджелудочной железы принимаются значения — 20 ммоль HCO3– /ч, 60 ЕД трипсина/ч, 130000 ЕД липазы/ч, 24000 ЕД амилазы/ч;
• концентрация эластазы-1 в кале — 100–200 мкг/г кала при легкой или умеренной экзокринной недостаточности,

Симптомы ферментной недостаточности на фоне панкреатита

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей.

Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

• исследование трофологического статуса;
• определение содержания жира в кале;
• анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период.

В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче.

Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Симптомы воспаления поджелудочной железы по авторам

Для подтверждения или опровержения диагноза специалисты пользуются специфическими признаками, которые можно проверить либо при непосредственном контакте с пациентом, либо при помощи инструментальных методов исследования. Ниже описаны симптомы панкреатита по авторам.

• Симптом Воскресенского – возможный признак острого панкреатита: исчезновение пульсации брюшной аорты в подчревной области.
• Симптом Губергрица – признак воспаления хвоста поджелудочной железы: болезненность, возникающая при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка, на линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной.
• Симптом Дежардена – признак острого панкреатита: болезненные точки на 10 см выше пупка по ходу правой прямой мышцы живота.
• Симптом Джанелидзе – уменьшение боли при углубленной пальпации надчревной области характерно для инфаркта миокарда, усиление боли — для острого панкреатита.
• Зоны Захарьина — Геда – характерны для панкреатита: зоны гиперестезии кожи на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади.
• Симптом Махова – определяют при остром панкреатите: зона гиперестезии над пупком.
• Симптом Оныськива – наблюдают при остром панкреатите при надавливании в области передне-внутренней поверхности нижней трети левой голени резко усиливается боль в надчревной области.
• Симптом Пчелиной – рентгенологический признак острого панкреатита: исчезает четкость рентгенологического контура левой поясничной мышцы вследствие распространения отека с поджелудочной железы на забрюшинную клетчатку.
• Симптом Раздольского – при остром панкреатите: боль при перкуссии над поджелудочной железой
• Симптом Тужилина (симптом “красных капелек”) – возможный признак хронического панкреатита: ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины.

Следующий блок симптомов воспаления поджелудочной железы:

Симптомы при обострении хронического панкреатита

• Симптом Чухриенко — признак острого панкреатита: боль, возникающая при толчкообразном надавливании на брюшную стенку, которое производят снизу вверх и спереди назад ладонью, расположенной поперек живота ниже и несколько слева от пупка.
• Симптом Balser. Синонимы: некроз Бальсера, жировой некроз поджелудочной железы. Наблюдают при остром геморрагическом панкреатите или ранении железы: очаги некроза в жировой ткани поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, сальнике и подкожной основе являются следствием активации липазы и аутолиза жировой ткани. В очагах некроза находят жирные кислоты и соли кальция.
• Симптом Cullen – наблюдается у больного с острым панкреатитом: желтовато цианотичная окраска в области пупка
• Симптом Davis – возможный признак острого панкреатита: петехии на ягодицах.
• Синдром Fitz (острый геморрагический панкреатит) – проявляется острой приступообразной болью в надчревной области, иррадиирующей в спину, вздутием верхней половины живота, тошнотой, рвотой, лихорадкой. Могут быть глюкозурия, гипогликемия, билирубинемия. Диагноз подтверждается повышенным содержанием амилазы сыворотки крови, увеличением уровня диастазы мочи.
• Симптом Gobiet – выявляемые рентгенологически у больных острым панкреатитом: рефлекторный парез и вздутие толстой кишки, особенно поперечной ободочной кишки. Чаши Клойбера отсутствуют.
• Симптом Groth – признак хронического панкреатита: наличие “пояса” атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы.
• Симптом Grey—Turner – наблюдается при остром панкреатите цианоз кожи живота.
• Симптом Grunwald – возможный признак острого панкреатита: экхимозы или петехии вокруг пупка, в ягодичных областях вследствие поражения периферических сосудов.
• Симптом Katsch – признак хронического панкреатита: кожная гиперестезия в зонах иннервации Th VII сегмента слева.
• Симптом Korte – признак острого панкреатита: наличие болезненности и резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы на 6 – 7 см выше пупка.
• Симптом Mayo – Robson – признак острого панкреатита: боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.
• Точка Мауо – Robson – определяют при панкреатите болезненность, определяемая в точке, расположенной на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок со срединой левой реберной дуги.
• Симптом Poppel – наблюдают при воспалении поджелудочной железы: выявляемый рентгенологически отек большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
• Симптом Preioni – признак острого панкреатита: болезненные точки на два поперечных пальца выше пупка и на один палец влево от средней линии.
• Симптом Tobia – косвенный рентгенологический признак острого панкреатита: вздутие поперечноободочной кишки, смазанность контура левой поясничной мышцы.

Признаки заболевания у детей

Детский панкреатит, как правило, протекает в легкой форме; тяжелые (например, гнойно-некротические) формы встречаются крайне редко. У детей младшего возраста клинические проявления панкреатита обычно менее выражены.

Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами - потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой.

Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда - цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.

Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения.

Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически - тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром.

У беременных

Панкреатит имеет свои симптомы и признаки проявления при беременности:

• Постепенно нарастающая тошнота, которая может быть принята за токсикоз. Рвота первый признак неполадок в системе поджелудочного органа.
• Возможное увеличение температуры тела до невысоких показателей – 37,3-37,5 .
• Ощущение тяжести в области желудка и левого подреберья. Постепенно болевой синдром увеличивается и переходит в состояние колющей импульсной боли. Следующий этап развития – появление опоясывающего болевого синдрома.
• Жидкий или каше подобный стул с увеличенной частотой дефекации. Кал становится блестящим из-за не переработанных жиров.
• Вздутие области живота, посторонние шумы (перекатываемые пузыри воздуха).
• Нарушение аппетита, сна.

Перечисленные симптомы могут также быть признаками беременности, поэтому необходимо провести консультацию с доктором. В некоторых случаях у беременных поджелудочная железа может воспаляться без симптомов или с частичным их проявлением, что воспринимается женщинами, как токсикоз или ошибка в питании.

Использованные источники: www.kp.ru, studfile.net, empendium.com, www.krasotaimedicina.ru, opodjeludochnoy.ru, yandex.ru, ru.wikipedia.org.