Эмболия, или тромбоз легочных артериальных сосудов (тромбоэмболия), редко бывает самостоятельным заболеванием. Она известна как тяжелое осложнение других болезней сердца и сосудов. Симптомы тромбоэмболии легочной артерии чаще всего скрыты за основной патологией и трудно диагностируются. Правильный диагноз требует времени, которое в данном случае очень ограничено, поскольку болезнь может быстро привести к летальному исходу.
Особенности анатомии легочной артерии
Основной питающий ствол легочной артерии отходит из правого желудочка и располагается левее аорты. У своего истока он даже шире аорты. Длина главного ствола от четырех до шести см, ширина — от 2,5 до 3,5 см. Артерии легких относят к мышечно-эластичному виду сосудов. Возможность к растяжению выражена сильнее, чем у аорты, возможно, это защищает легочную артерию от поражения атеросклерозом.
На обзорных рентгенограммах грудной клетки нормальное расположение сосуда — уровень седьмого грудного позвонка человека.
Главный ствол расходится на правую и левую ветки, затем — соответственно с долевым строением легкого. На уровне сегментов образуются междолевые артерии. Дальнейшее разветвление приводит к мелким артериолам и капиллярам.
Это важно учитывать в профилактических мероприятиях легочной тромбоэмболии при заболеваниях вен конечностей (варикоз, тромбофлебит), в послеоперационном периоде при использовании хирургии в лечении органов брюшной и грудной полостей, переломов костей. Оторванная частица тромба доставляется с током венозной крови в сердце, а затем в устье легочной артерии.
Основные причины
Проявление симптомов тромбоэмболии легочных артерий разного калибра чаще всего встречается при болезнях сердца:
- врожденные и приобретенные пороки клапанного аппарата;
- септический эндокардит;
- инфаркт миокарда;
- аневризма стенки сердца;
- мерцательная аритмия;
- сердечная недостаточность.
Другие возможные пути поступления эмбола:
- варикозное расширения вен конечностей;
- тромбофлебит;
- последствия переломов костной ткани;
- патология органов брюшной полости с флебитами крупных вен;
- операции на кишечнике, желудке, желчном пузыре.
Как развиваются признаки тромбоэмболии
Сердечная патология способствует замедлению тока крови, образованиям завихрений, отложению и склеиванию тромбоцитов. Итогом является пристеночный тромб, который «удерживается» за мышечную стенку до провоцирующего фактора.
Двигательная активность больного или возникновение приступа пароксизма аритмии способствуют отрыву всего тромба или его части. А ток крови заносит его в ближайшую артерию.
Воспаление органов брюшины и малого таза приводит к местному флебиту и тромбозу вен. Подобная локализация также может создать условия для образования тромба с последующим неожиданным отрывом.
Схематично показано движение тромба через полость сердца в легочную артерию
В зависимости от размера эмбола, он может попасть в крупную или мелкую ветвь. Полное перекрытие кровоснабжения вызывает инфаркт легкого с последующим развитием воспаления. В зависимости от диаметра легочного сосуда, зона инфаркта бывает небольшой или охватывает целую долю легкого. Согласно клиническим наблюдениям, тромбэмболия чаще начинается с мелких артерий, затем присоединяются более крупные.
Из сосудов соседних участков в зону поражения поступает кровь и переполняет его, так образуется «красный» инфаркт легкого.
Клиническое проявление и течение заболевания
При массивном варианте тромбоэмболии легочной артерии признаки не успевают проявиться, наступает мгновенная смерть. Осложнение развивается совершенно неожиданно на фоне улучшения общего состояния, иногда перед выпиской больного из стационара. Спустя несколько минут после смерти, обращает на себя внимание резкая багрово-синюшная окраска верхних отделов туловища. Так проявляется молниеносная форма эмболии.
Подострое течение длится месяцами.
Хроническая форма — годами.
При поражении менее крупных ветвей возможно предположить тромбоэмболию по ухудшению состояния пациента.
Клиницисты выделяют три группы симптомов инфаркта легкого:
- Нервно-сосудистые — внезапные боли в грудной клетке, тахикардия, беспокойство больного, чувство страха, одышка, снижение артериального давления, потеря сознания, судороги.
- Легочные — усиление кашля, кровь в мокроте.
- Общие — повышение температуры тела, желтушность склер, лейкоцитоз в анализах крови.
В легочной ткани развивается инфарктная пневмония, плеврит (воспаление оболочек плевры).
Как поставить диагноз
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии строится на присоединении к клиническим проявлениям, например, инфаркта миокарда легочных симптомов:
- болей в боку,
- кашля с кровохарканьем,
- усиления одышки,
- прослушивании влажных хрипов не в нижних отделах (как при сердечной застойной недостаточности), а над зоной инфарктной пневмонии.
Характерна связь ухудшения состояния с натуживанием (при дефекации), расширением двигательного режима, наклоном.
Считается, что этим признакам следует придавать значение, особенно, если они появляются на фоне относительного улучшения состояния пациента и сопровождаются неожиданным падением артериального давления.
Мокрота с примесью крови – один из возможных признаков
В ряде случаев внезапная одышка является единственным симптомом.
Повышение температуры, учащенное сердцебиение, рост количества лейкоцитов в крови при отсутствии болей в грудной клетке – все это должно настораживать лечащего врача. Возможно, потребуется дополнительное обследование.
Прогрессирование острой сердечной недостаточности правого желудочка (нарастание синюшности кожи, набухание шейных вен, пальпация увеличенной печени, прослушивание усиленного тона над легочной артерией) вызывает подозрение на легочную патологию.
Способы диагностики
Лабораторные данные носят косвенный характер. Лейкоцитоз не является определяющим симптомом. В отличие от острого инфаркта миокарда, в крови не повышаются биохимические показатели ферментов.
ЭКГ при закупорке легочной артерии очень напоминает картину заднего инфаркта миокарда, показывает стойкую перегрузку правых отделов сердца.
На левом снимке стрелкой показана зона инфарктной пневмонии, на правом —контрастирование легочных сосудов
Рентгенологически выявляют увеличенный правый желудочек, расширенную сеть легочных сосудов с отсутствующей пульсацией, треугольную тень в легком (возможна овальная или неправильная форма, в зависимости от расположения по отношению к плоскости экрана рентгеновского аппарата).
Метод ангиопульмонографии с введением катетером в правое предсердие контрастирующего вещества позволяет увидеть место тромбоза легочных артерий, определить массивность патологии. Но пульмонологи считают его опасным для пациента с тромбозом в плане усугубления состояния. Метод оправдан, если срочно решается целесообразность применения хирургического вмешательства в извлечении тромба из главного ствола.
Прогноз состояния больного зависит от заболевания, вызвавшего тромбоэмболию и размера легочного сосуда.
