Что могут означать шумы в сердце?

Пропедевтика — наука о частных признаках болезней — считает невозможной диагностику без выслушивания и правильной оценки сердечных шумов.

Ухо любого человека, в том числе врача, не способно воспринять все звуки. Слух улавливает сигналы в диапазоне от 16 до 20000 гц в секунду, при максимальной чувствительности - от 1000 до 4000. А шумы в сердце располагаются в промежутке от 5 до 800 гц. Получается, что звуки, исходящие от работающего сердца, вне наибольшей чувствительности человеческого слуха.

Однако аускультация остается наиболее доступным методом исследования сердца и сосудов. Врачу необходимо не только умение, но и постоянная практическая деятельность. Без тренировки острота восприятия еще больше уменьшается.

В каких условиях выслушивается пациент

Выслушивание по правилам должно производиться:

• в полной тишине (звуки со стороны очень мешают);
• пациенту не разрешается разговаривать;
• аппарат (фонендоскоп) прикладывается к коже больного (через рубашку слушают только в кино);
• аускультация больного может проводиться стоя, в горизонтальном положении, на левом боку;
• опытный врач проведет пробу с приседаниями и прослушает пациента повторно.

Считается, что порог восприятия звука врачом падает при утомляемости, в пожилом возрасте.

Тоны над сердцем

Прежде всего обращается внимание на тоны. Установлено, что первый тон (систолический) складывается из 4-х компонентов:

• предсердного;
• мышечных колебаний желудочков;
• сердечных клапанов между предсердиями и желудочками;
• сосудистого — от стенок крупных сосудов (легочной артерии и аорты).

Оптимальная точка выслушивания на верхушке сердца.

Второй тон совпадает с началом фазы диастолы и вызван закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Он акцентирован при повышенном давлении в большом и малом круге кровообращения, имеет звенящий характер при уплотнении аорты (склерозирование). Максимальная слышимость у основания сердца во втором межреберье.

Изменения первого тона при разных заболеваниях:

• раздвоение — возможно при атриовентрикулярных блокадах, тиреотоксикозе, дистрофии, неврозах, зависит от неодновременного захлопывания клапанов;
• глухой, тихий тон — при гипертрофии левого желудочка, миокардитах, инфаркте миокарда, эмфиземе легких, у полных людей;
• громкий, хлопающий — в случае порока левого предсердно-желудочкового отверстия (стеноза), невроза, анемии, при высокой температуре, после физической нагрузки, при тахикардии.

Некоторые заболевания вызывают дополнительно третий тон. Его причина — открытие фиброзированного митрального клапана (при митральном стенозе). Гипертония, аневризма аорты, миокардит, миокардиодистрофия, инфаркт миокарда вызывают третий (диастолический) тон. Именно он делает ритм сердца похожим на галоп. Ученые считают его проявление после 30-ти лет признаком функциональной неполноценности желудочков.

Механизм образования шумов

Шумы в сердце и крупных сосудах можно сравнить по происхождению с движением жидкости в трубе. От скорости кровотока зависят завихрения. «Вихрь» начинается при скорости кровообращения более 72 см/сек. Кроме того, изменение направления струи крови может возникнуть при нарушении гладкости в поверхности сосудистой стенки.

Как и в трубе, шум в сердце будет тем громче и отчетливее, чем выше плотность препятствия и ближе суженное выходное отверстие

Имеет значение вязкость крови: чем ниже вязкость, тем сильнее проявляется шум. Эта причина действует при анемиях у беременных.

В механизме образования участвуют колебания створок клапанов, натянутых и укороченных нитей сухожилий, которыми они прикреплены к эндокарду.

Как классифицируются шумы

Классификация делит все шумы по разным признакам.

По отношению к здоровью:

• органические — на фоне изменений в структуре и работе сердца, зависят от заболевания;
• функциональные — временные, не связаны с какой-либо серьезной патологией.

По времени появления:

• врожденные — чаще выявляются в детском возрасте, связаны с пороками;
• приобретенные — прослушиваются на фоне острых и хронических заболеваний.

По конкретному анатомическому изменению в строении сердца (названию порока).

По отношению к происхождению:

• внутрисердечные — обусловленные развитием пороков;
• внесердечные — связанные с воспалением плевры, перикарда.

Характеристика шумов

Сердечные шумы различаются по оттенкам и характеристикам. Необходимо учитывать:

• место прослушивания;
• особые условия для усиления — например, при органической недостаточности митрального клапана рекомендуется прослушать пациента стоя, предложить сделать 12 приседаний и повторно прослушать, лежа на максимальном выдохе; для диагностики митрального стеноза важно услышать диастолический шум в положении на левом боку;
• тембр — нежные, свистящие, воющие, шипящие, грубые, напоминающие писк — эти эпитеты даны известными кардиологами 19–20 веков, которые в дифференциальной диагностике предпочитали рассчитывать только на свой слух и опыт;
• связь с систолой и диастолой.

В зависимости от фаз сокращения принято выделять шумы в сердце:

• пресистолический (определяется до начала систолы);
• систолический (одновременно с сокращением);
• диастолический.

Как образуются шумы при пороках

Пороки сердца (стеноз атриовентрикулярных, аортального, легочного отверстий) или диаметра сосуда образуют систолический шум при протекании крови через суженный проход.

При недостаточности аортального или митрального клапанов механизм тот же, поскольку во время закрытия отверстий сморщенные клапаны не закрываются плотно, остается суженная щель, через которую обратным потоком возвращается кровь (при аортальном пороке — в левый желудочек, при митральной недостаточности из левого желудочка в предсердие).

Постоянная закономерность:

• при пороках, связанных со стенозами, выслушиваются систолические шумы;
• при недостаточности клапанов и отверстий — диастолические.

Подробнее о шумах в сердце у неврождённых детей можно почитать здесь.

Особенности шумов при некоторых пороках и заболеваниях

Суженное устье аорты отличается выявлением грубым систолическим шумом, пилящего, скребущего характера с низким тембром, хорошо проводится по сосудам (можно выслушать на сонной артерии).

Недостаточность аортальных клапанов отличается мягким, диастолическим шумом в виде звука «ф». Известно, что лучше выслушивается у спящего больного.

Для врожденных и приобретенных пороков типично «музыкальное» сопровождение шумов. Важное значение в диагностике имеет прослушивание свистящего диастолического шума на аорте у больного с септическим эндокардитом. Он означает перфорацию клапанов или отрыв нитей сухожилий, подтверждает, что состояние опасно для жизни пациента.

Бородавчатые разрастания при эндокардите вызывают отрыв тонких нитей клапанов

При выслушивании двух разных систолических шумов в сердце (на верхушке и на аорте) врач может предположить наличие сдвоенного порока: стеноз в устье аорты + недостаточность митрального клапана.

Своеобразную характеристику дают шуму при врожденном незаращении боталлова протока — «грохот поезда в туннеле».

Шум трения листков перикарда слышится как во время систолы, так и в диастолу, имеет «пилящий» характер, исчезает на вдохе.

Как возникают и проявляются функциональные шумы

Почему на медицинском осмотре выявляют шум в сердце у взрослого человека? Подобный вопрос неожиданно возникает у пациентов. Как к нему относиться, если никаких симптомов нет, самочувствие хорошее?

Прослушивают не маму, а сердцебиение плода

Чаще всего подобный шум сопутствует физиологическим изменениям при беременности. По характеру он носит оттенок мягкого систолического типа, редко бывает диастолическим. Очень также распространен при:

• острых инфекционных заболеваниях;
• малокровии;
• у пациентов с тиреотоксикозом;
• при общем ослаблении организма, дистрофии;
• невротических состояниях.

Объясняется сниженной вязкостью крови и ускорением потока, а также анемией у беременных женщин. При тяжелом малокровии с одышкой и тахикардией шум выслушивается на верхушке, становится грубым.

Характерная особенность функциональных шумов — их непостоянство:

• они усиливаются после пробы с физической нагрузкой, на полном выдохе, при эмоциональном возбуждении;
• исчезают на глубоком вдохе.

Строка а) отражает ЭКГ, б) фонокардиограмму

Преимущества фонокардиографии

Значительно лучше врачебного уха различает шумы метод фонокардиографии. Он позволяет наглядно отличить функциональные и патологические состояния, определить вид порока. Запись проводится в полной тишине. Одновременно линия электрокардиограммы позволяет сопоставлять шумы с отношением к фазе сокращения сердца.

По амплитуде кривой регистрируется сила, длительность. Интересны данные по выявлению функциональных изменений на фонокардиограмме при сдвиге в содержании основных электролитов (калия, кальция, магния), ответственных за сокращения миокарда.

Для выяснения причин и последствий предполагаемых заболеваний сердца необходимо использовать все доступные методы диагностики. Это значит, что в современных условиях российского здравоохранения аускультация еще долго будет важна.