Инсулинотерапия при диабете

Сахарный диабет давно стал очень распространенной болезнью, полностью вылечить которую врачи пока не в состоянии. А число больных стремительно растет с каждым годом. Диабет — это плата за стиль жизни современных людей: снижение физической активности, чрезмерное потребление простых углеводов и калорийной пищи, приводящее к ожирению.

Но все же медики знают, как контролировать болезнь и предотвратить развитие серьезных осложнений. Сочетание правильной диеты и умеренных физических нагрузок с медикаментозным лечением поможет нормализовать обмен веществ. Основных видов медикаментозного лечения этой патологии два — таблетированные сахароснижающие препараты и инсулинотерапия.

Инсулинотерапия при сахарном диабете требует назначения ее эндокринологом по показаниям, регулярной коррекции и контроля, как со стороны врача, так и со стороны больного.

Как происходит выработка инсулина в зависимости от приема пищи?

Натощак в плазме крови здорового человека есть некоторое количество гормона инсулина. Это количество, как правило, стабильное и носит название базовой концентрации. Главной задачей этих небольших порций гормона является недопущение разрушения белка и превращение его в глюкозу.

Инсулин, вырабатываемый бета-клетками в поджелудочной железе, циркулирует в плазме натощак в базальной концентрации, а остальная его часть накапливается для того, чтобы высвободиться во время очередного приема пищи. Этот запасной инсулин называют пищевым болюсом. Его концентрация растет в крови при поступлении пищи и всасывании глюкозы в кровь. Главная задача этой порции гормона — снижение и поддержание на стабильном уровне концентрации глюкозы.

После того как человек начал есть, в кровь поступает болюс инсулина и выделяется он около 5 часов. Поджелудочная железа продолжает высвобождать гормон до того момента, пока не будет утилизирована организмом глюкоза, поступившая с едой. В этом процессе активно берут участие контринсулярные гормоны, основной задачей которых является профилактика чрезмерного снижения сахара в крови.

Виды инсулинов

Все препараты инсулина разделяются на группы в зависимости от длительности эффекта и скорости его наступления:

• Ультракороткие.
• Короткие.
• Средней длительности.
• Длительного действия.

Виды инсулинов и время их действия в организме человека

Формами выпуска гормона являются флаконы с раствором для введения с помощью инсулинового шприца и картриджи для специальных шприц-ручек. Концентрация инсулина в растворе для инъекций составляет 40 IE/ml либо 100 IE/ml.

Внимание! Инсулинотерапию может назначать только врач-эндокринолог.

Подбор дозы инсулина

Среднее время действия того или иного инсулина, указанное в инструкции, может отличаться от того, которое реально выявляется у конкретного человека. Поэтому подбирать препараты инсулина желательно в условиях стационара, где есть возможность оценить уровень сахара в крови и при необходимости скорректировать дозу.

Основные этапы подбора и коррекции инсулинотерапии

Во время использования препаратов с пролонгированным эффектом нужно уметь синхронизировать приемы еды с пиком действия гормона в крови.

В дневнике больной указывает количество съеденной пищи в эквиваленте хлебных единиц, введенный инсулин, физическую активность, наличие заболеваний или других ситуаций, влияющих на метаболизм.

Скорость базальной секреции гормона равна 0,5—1 ЕД за час или 0, 16—0,45 ЕД/кг массы тела больного. Это в среднем равно 12—24 ЕД за сутки. В условиях повышения физической активности или в голодном состоянии базальная выработка снижается до 0,5 ЕД/час. Болюсная концентрация гормона после еды зависит от количества съеденных углеводов в перерасчете на хлебные единицы (ХЕ).

За хлебную единицу принимают 12 г углеводов или 25 г хлеба. Для утилизации 1 ХЕ необходимо около 1 ЕД инсулина. Но из-за изменчивости выработки гормона в разное время суток (наибольшая выработка наблюдается утром) на 1 ХЕ может потребоваться даже до 2,5 ЕД гормона. В процентном соотношении на базальный уровень инсулина приходится 40–50% всей суточной секреции, а на болюсный — 50–60%.

При подборе дозы гормона пациент обязательно должен вести дневник диабетика

Показания к заместительной терапии инсулином

Большинство больных неохотно соглашаются на назначение врачом инсулина при сахарном диабете, однако есть ситуации, когда альтернативных методов лечения просто нет или они недостаточно эффективны:

• сахарный диабет I типа;
• диабетический кетоацидоз;
• гиперосмолярная или лактатацидотическая кома при диабете;
• безрезультатность сахароснижающей терапии при диабете II типа;
• стойкая декомпенсация II типа сахарного диабета;
• беременность, роды у пациенток с диабетом;
• нефропатия диабетического генеза;
• потеря веса при сахарном диабете.

Правильно подобранная схема терапии инсулином с выполнением всех режимных и диетических рекомендаций поможет реально сократить количество инъекций гормона и уменьшить его дозу

Основные принципы и правила лечения инсулином

Чтобы максимально приблизить колебания гормона в крови к физиологическим процессам в поджелудочной железе, рекомендуется следовать таким правилам:

• Средняя доза инсулина за сутки соответствует физиологической выработке.
• Распределение всей суточной дозы осуществляется так: 2/3 части вводится утром, на обед и рано вечером, а оставшаяся 1/3 — на ночь.
• Применяют комбинированное введение короткого (ультракороткого) инсулина с гормоном длительного действия.
• Короткого действия гормон распределяется приблизительно так: завтрак — 35%, обед — 25%, ужин — 30%, перед сном — 10%. Инъекции проводят до приема пищи.
• Дозу короткого инсулина не рекомендуется повышать больше 16 ЕД за одно введение, вместо введения большей дозы рекомендуют увеличить число уколов, разбив разовую дозу не две части.

Виды терапии инсулином

Различают два вида проведения инсулинотерапии у больных с сахарным диабетом:

• базисно-болюсная;
• традиционная.

При базисно-болюсном методе инсулин продолжительного действия создает базальную фоновую концентрацию гормона в крови, а короткий имитирует выброс гормона поджелудочной железой после приема еды. Инсулин длительного или среднего действия принимают на ночь и утром (но не обязательно), а короткого — перед тем, как поесть.

Во время традиционной инсулинотерапии препараты инсулина принимаются в определенное время и в фиксированной дозе. Пациент в этом случае ест практически одинаковый набор продуктов в определенном количестве.

Главным недостатком традиционного режима терапии инсулином является то, что он включает коррекцию дозы гормона относительно уровня глюкозы.

Отдаленных последствий и осложнений сахарного диабета, как показали исследования, не удается избежать, применяя метод традиционной инсулинотерапии. Он значительно уступает по своей физиологичности базисно-болюсному способу, эффективно контролировать с его помощью уровень глюкозы очень сложно. Но и придерживаться его легче, особенно для больного. Ведь при традиционном методе терапии инсулином не нужно часто мерить уровень сахара и высчитывать нужную дозу препарата для введения.

Традиционная терапия инсулином

Этот метод называют еще комбинированным. Количество инъекций варьирует от 1 до 3 за сутки. Одновременно вводятся короткая и пролонгированная формы гормона, но не в одном шприце. Инсулин длительного действия составляет 2/3 от суточного, в то время как короткого действия — 1/3. Применяя данный способ, сахар крови можно проверять от 2 до 3 раз в неделю.

Традиционным способом инсулинотерапии можно воспользоваться тем, кто не может принимать гормон базис-болюсно:

• человек не имеет возможности для контроля уровня глюкозы в крови:
• старческий возраст больного;
• пациент страдает психической патологией;
• человек нуждается в посторонней опеке, но возможности предоставить ее в полной мере нет.

Для расчета дозы гормона при комбинированном методе нужно:

• Определить суточную дозу гормона.
• Распределить эту дозу на два введения: первое – перед завтраком – 2/3 суточной дозы, второе – перед ужином –1/3 дозы.
• Распределить среднесуточную дозу между видами инсулинов: длительный — 60-70%, короткий — 30–40%.

Базис-болюсная инсулинотерапия

Ее называют также интенсифицированной. Доза инсулина в сутки колеблется от 0,5 до 1 ЕД/кг при условии, что у пациента нет ожирения. Базальный инсулин в этом случае составляет не более, чем 40–50% от суточной дозы. 2/3 его колется утром перед завтраком, остальные 1/3 — вечером до еды.

Инсулин с коротким (ультракоротким) действием рассчитывается непосредственно в зависимости от планируемого рациона. Также необходимо измерять уровень глюкозы до приема еды, а также через 2 часа после него и дополнительно на ночь. Суммарно получается около 7 замеров сахара крови за сутки. За один прием пищи допускается употребление не более 8 хлебных единиц.

Четких алгоритмов при данном виде инсулинотерапии быть не может, но примерно упрощенная схема введения выглядит так:

• Пролонгированная форма гормона — 30% от суточной дозы.
• Короткого действия инсулин — 70% от суточной дозы. Распределение его по приемам пищи: 40% вводится перед завтраком, по 30% перед обедом и ужином.

Коррекция инсулинотерапии

Точную индивидуальную инсулинопотребность можно рассчитать только при ведении дневника питания и гликемии. Если концентрация глюкозы крови превышает норму после приема пищи, то в это время на следующий день при таком же количестве потребляемых углеводов нужно вколоть на 1—2 ЕД гормона с коротким действием больше. Дальше посмотреть, как изменится гликемия и снова скорректировать дозу, если это необходимо.

Каждый 1 ммоль/л глюкозы свыше нормы требует дополнительного введения от 2 до 3 ЕД короткого инсулина. Раньше пациенты, особенно на традиционной терапии инсулином, часто пользовались коррекцией его дозы по уровню выявленной глюкозурии. Однако сейчас данный метод используется очень редко.

Инсулинотерапия при I типе сахарного диабета

Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа является единственным способом его лечения. Бета-клетки поджелудочной железы становятся неспособными продуцировать гормон. Чаще всего причиной этого медики считают генетически обусловленное аутоиммунное повреждение. При первом типе диабета рекомендовано использовать базис-болюсную схему лечения. Расчеты дозы инсулинов в соответствии с этим способом приводились выше.

Учитывать уровень гликемии при инсулинозависимом сахарном диабете нужно обязательно

Уровень глюкозы натощак отображает влияние пролонгированного гормона, а концентрация после еды — короткого инсулина. Нормативными значениями сахара крови считаются:

• до еды – не более 6,5 ммоль/л;
• после еды (2 часа спустя) – не более 8 ммоль/л.

Доза короткого инсулина должна уменьшаться при физической активности, а при наличии инфекционного заболевания необходимо повысить дозу на 20%.

Читайте также:
Новые лекарства от диабета
Лекарства при диабете второго типа

Терапия инсулином при II типе диабета

Сахарный диабет II типа ранее называли инсулинонезависимым. Однако наблюдения показали, что таблетированная сахароснижающая терапия дает полноценный эффект только в первые 5 лет от дебюта заболевания. В дальнейшем ни диета, ни физическая активность, ни таблетки не могут предотвратить прогрессирующего падения выработки инсулина поджелудочной железой. Уже через 10 лет после начала диабета более 80% больным необходима инсулинотерапия. Плохо контролируемая хроническая гипергликемия способна еще больше укоротить этот срок и вынудить пациента перейти на инсулин.

При этом типе диабета инсулинотерапия необходима в случае:

• сосудистых осложнений;
• обезвоживания;
• беременности;
• проведения операции;
• инфекционного заболевания;
• постоянной гипергликемии;
• кетоацидоза;
• недостатка веса.

Если инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа была начата несвоевременно, то ее эффективность будет значительно ниже. А ведь многие пациенты оттягивают и боятся назначения инсулина, тем самым позволяя диабету прогрессировать.

У больных с этим типом диабета используется как монотерапия инсулином, так и его комбинация с сахароснижающими препаратами в форме таблеток

Как правило, начинают с комбинированного метода, когда инсулин дополняет действие пероральных препаратов. Лучше всего выбрать схему базисно-болюсной инсулинотерапии. В этом случае стартовая дозировка гормона не превышает 10 ЕД за сутки или 0,25 ЕД/кг. Далее в зависимости от уровня гликемии дозу корректируют, повышая ее еженедельно. Титрацию проводят до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не станет 5,5 ммоль/л натощак. При гликемии от 5,5 до 10 ммоль/л дозу нужно повышать на 2—6 ЕД, а если концентрация глюкозы превышает 10 ммоль/л, дозу повышают на 8 ЕД в неделю.

Достоверным показателем компенсации сахарного диабета является гликозилированный гемоглобин. В норме он равен 4,5—6%. Врачи рекомендуют начинать принимать инсулин при стойком превышении его уровня больше 7%.

Помповая терапия инсулином

Хорошей альтернативой обычным уколам и шприц-ручкам является помповая инсулинотерапия. Это устройство непрерывно под контролем компьютерного обеспечения вводит в организм диабетика гормон, подстраиваясь под индивидуальную инсулинопотребность путем измерения уровня гликемии.

Показания к помповой терапии:

• беременность и ее планирование, роды;
• диабет в детском возрасте;
• декомпенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина стабильно выше 7%);
• частые гипогликемии;
• значительные суточные колебания гликемии;
• большая разница в действии одного вида инсулина на протяжении суток;
• желание больного.

Применение помпы не исключает контроля гликемии и соблюдения диеты

Преимуществами такого способа доставки гормона в организм являются:

• снижение необходимости частого введения инсулина;
• потребности в гормоне длительного действия нет;
• помощь в расчете дозы инсулина;
• высокоточное дозирование;
• контроль уровня гликемии;
• наличие встроенной памяти для хранения данных.

Но несмотря на все положительные стороны помповой доставки инсулина, метод имеет ряд недостатков:

• сбои в программе компьютера устройства и другие технические неполадки;
• высокая стоимость;
• частые эпизоды ночного кетоацидоза;
• инфицирование места укола;
• постоянное ношение прибора на теле и неудобства, связанные с ним (например, прием душа).

Ввиду присутствия таких нежелательных проявлений мнения врачей расходятся насчет того, что лучше — использование шприц-ручек или инсулиновой помпы.

Осложнения лечения инсулином

Как и любой лекарственный препарат, инсулин может проявлять нежелательные эффекты в организме больного. Основные осложнения инсулинотерапии следующие.

Аллергические проявления делятся на местные и генерализованные. Местная реакция проявляется покраснением, уплотнением, зудом и повышением температуры кожи в месте введения гормона. Генерализованные реакции проявляются в виде крапивницы (уртикарная сыпь), отека Квинке. Иногда возможно наступление анафилактического шока. Аллергия бывает как на сам инсулин, так и на дополнительные компоненты его препаратов. Чтобы избежать этого, следует заменить его на другой вид инсулина.

Резистентность к инсулину возникает при нечувствительности периферических тканей организма к гормону. Проявляется это в повышении инсулинопотребности до 200 ЕД за сутки и даже больше. Это происходит из-за снижения количества рецепторных белков на поверхности клеток, появления антител к этим рецепторам и к самому инсулину. Иногда этому способствуют другие эндокринные заболевания. Для устранения инсулинорезистентности можно поменять препарат инсулина, добавить к нему таблетированное сахарароснижающее средство или кортикостероид.

Гипогликемии развиваются при введении завышенной дозы гормона. Развитие этого состояния наблюдается на пике действия инсулина. Проявления варьируют от сильного чувства голода до гипогликемической комы. Также появляется тремор рук, усиленное сердцебиение и потливость, человек теряет сознание. Купируются легкие проявления гипогликемии приемом быстроусваиваемых углеводов: сахар, булочка, сладкая вода или чай. При коматозном состоянии требуется струйное внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы.

При очень лабильном течении диабета лучше допускать незначительное повышение глюкозы в крови, чем гипогликемию

Липодистрофия после введения инсулина бывает атрофической и гипертрофической. Механизм возникновения этих изменений в жировой клетчатке в месте введения гормона изучен не досконально. Предполагается участие нейротрофических процессов из-за длительного повреждения нервных стволов небольшого калибра. Для профилактики этих осложнений инсулинотерапии следует правильно выполнять инъекции гормона и чередовать места для уколов. Лечение липодистрофий длительное и заключается в приеме иммуносупрессоров: кортикостероиды, некоторые цитостатики.

Таким образом, лечение диабета с помощью инсулинотерапии требует от пациента много сил и умений. Основная задача врача — мотивировать пациента жить с диабетом правильно, что позволит избежать осложнений заболевания.