Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечными кровотечениями в медицине считают излияние крови в просвет желудочно-кишечного тракта. Определение важно помнить и отличать от кровотечений в брюшную полость, когда источником являются органы пищеварения (пример — разрыв кишечника).

Наиболее развита сосудистая сеть в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отличаются массивностью кровопотери, быстрым формированием анемии, тяжелым шоковым состоянием пациентов.

При каких заболеваниях бывают кровотечения?

Источник кровотечения может находиться в разных отделах ЖКТ. Осложнение в виде прободения стенки сосуда возникает при многих заболеваниях, отличаются по частоте. На первом месте — пищеводные и гастродуоденальные кровотечения. Они считаются опасными для жизни пациента.

Из нижних отделов, представленных тонким, толстым кишечником, кровотечения встречаются реже, сопутствуют хроническим заболеваниям, не вызывают острую кровопотерю и анемию. Группа №1 — представлена наиболее частыми причинами, в практике именно она является «поставщиком» всех тяжелых случаев. В нее входят:

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (55–80% всех кровотечений);
• развитие острых язв на фоне стрессов, приема лекарств;
• синдром Мэллори-Вейсса;
• распадающиеся опухоли;
• эрозивная или геморрагическая форма гастрита и дуоденита;
• портальная гипертензия при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода, начального отдела желудка.

Условно все болезни, приводящие к кровотечениям из ЖКТ, делят на 3 группы

Группа №2 — объединяет более редкие причины кровотечения: дивертикулы и полипозные разрастания в желудке и двенадцатиперстной кишке, ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы, синдромы Раньдю-Ослера и Золлингера-Эллисона.

Группа №3 — состоит из патологии, представляющей казуистические случаи: болезни крови (гемофилия, тромбоцитопенические состояния, Шенлейн-Геноха), результат лучевой болезни, авитаминозов, редкие случаи туберкулеза или сифилиса желудка, васкулиты и геморрагические диатезы.

Механизм развития

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ при язвенной болезни, синдроме Мэллори-Вейсса, распадающейся опухоли желудка происходят из артериальных сосудов или смешанных (артериально-венозные). При истечении крови из расширенных вен пищевода по массивности венозная форма сопоставима с артериальной. Эти виды отличаются тяжелой кровопотерей, шоком.

Эрозивный гастродуоденит сначала вызывает небольшое выделение крови из поверхностных язвочек за счет поврежденных капилляров. Но при значительной площади поражения, углублении процесса разрушения касаются крупных сосудов. Это также может вызвать выраженную кровопотерю. Подобные опасные для жизни кровотечения становятся причиной летального исхода, по разным данным, в 6–20% случаев.

В результате кровопотери развивается картина геморрагического шока на фоне снижения объема циркулирующей крови. При нарушенной микроциркуляции в тканях накапливаются кислотные остатки, возникает ацидоз и кислородное голодание. Процесс идет во всех органах и системах. Если потеря крови длительно не восполняется, нарушаются функции органов, происходит частичная гибель клеток.

Физиологи называют процесс переходом из лабильной стадии в торпидную. Некроз провоцирует продолжение кровотечения. В желудке наблюдается возникновение новых язв и эрозий гипоксического происхождения. Образуется «порочный круг». При длительном кровотечении наступают изменения в системе свертывания. У 50% пациентов в 2 раза сокращается время свертывания и рекальцификации.

Одновременно повышается устойчивость плазмы к гепарину. Состояние указывает на развитие гиперкоагуляции. Продолжение заболевания приводит к активации системы противосвертывания, падению содержания фибриногена. Затяжное кровотечение из желудочно-кишечного тракта переходит в ДВС-синдром (массивное внутрисосудистое свертывание).

Классификация

В хирургии распространена классификация Форреста, которая выделяет эндоскопические признаки кровотечения. Forrest I — продолжающиеся формы:

• Iа — артериальное;
• Iб — венозное.

Forrest II — кровотечение остановлено, уверенности в стабильности нет:

• IIa — визуально определяется тромбированная артерия;
• IIб — в зоне язвы виден разрыхленный кровяной сгусток.

Forrest III — стабильная остановка кровотечения, на язвенном дне пленка фибрина. В зависимости от степени популярны 2 классификации: клиническая и по гематокриту. Их на практике объединяют. Кровопотерю делят на степени, отображенные в таблице.

*ОЦК — объем циркулирующей крови.

Для определения кровопотери врачи пользуются таблицей, в которой в зависимости от показателя гематокрита имеются данные о норме крови на килограмм веса пациента и дефиците.

Симптомы

Случаи кровотечения из высоко расположенных отделов ЖКТ по своему проявлению очень схожи. Отличия незначительные, но по ним можно более верно установить источник. Симптоматика складывается из признаков геморрагического шока и острого малокровия (анемии), внешних симптомов.

При острой анемии, переходящей в геморрагический шок, у пациентов возникает:

• внезапное головокружение;
• усиливается слабость;
• перед глазами мелькают мелкие пятна;
• возможны кратковременные приступы с потерей сознания;
• боль в области сердца;
• затрудненное дыхание.

Во время осмотра врач отмечает бледность, учащенный слабый пульс (до «нитевидного»), одышку

Начальная стадия активизирует защитные механизмы: кровь выходит из депо, кровообращение централизуется для обеспечения функций жизненно важных органов. Артериальное давление остается нормальным или повышается. Падение давления указывает на истощение резервных возможностей и продолжение кровотечения, поэтому является нехорошим прогнозом.

Показатели крови устойчиво изменяются лишь спустя 12–24 часа после начала кровопотери: по гематокриту, количеству эритроцитов, величине гемоглобина и цветного показателя можно судить о степени кровопотери. Более точная методика — измерение ОЦК. К внешним проявлениям относятся следующие проявления.

Кровавая рвота — чаще бывает при поражении пищевода и желудка. Если кровь истекает из пищевода, то она имеет вишневый цвет, жидкая или со сгустками. При желудочной рвоте гемоглобин эритроцитов вступает в реакцию с соляной кислотой и образует коричневый солянокислый гематин. Поэтому рвота напоминает «кофейную гущу».

Черный дегтеобразный стул (мелена) — может быть и без рвоты, сопровождает кровотечение из двенадцатиперстной кишки. При локализации источника в пищеводе или желудке сочетается с кровавой рвотой. Чем массивнее кровотечение, тем быстрее проявляется мелена. Кровь при попадании в кишечник усиливает его перистальтику.

По цвету каловых масс проводится дифференциальная диагностика источника из верхних отделов ЖКТ и толстого кишечника. В нижней части пищеварительного тракта не образуется солянокислый гематин, поэтому испражнения окрашиваются в яркий малиновый цвет. А наличие слизи делает кал похожим на «малиновое желе».

Как выявить источник?

Задача врача установить не только источник кровотечения, но и определить состояние поврежденного сосуда (продолжает кровить, имеется плотный тромб, вероятен рецидив). Если рвота кровью или мелена были в присутствии врача «Скорой помощи», или стационара, то факт кровотечения считается доказанным.

Если этого не произошло, то выполняется исследование прямой кишки пальцем. На перчатке остаются следы черной крови. Скрытое кровотечение при хронических заболеваниях устанавливают с помощью анализа кала на реакцию Грегерсена. Для этого необходимо готовить пациента: запрещено даже чистить зубы.

Наиболее точным методом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия эндоскопом

Ухудшение состояния больного, снижение давления, повторный жидкий стул и рвота указывают на продолжающееся кровотечение. В качестве объективного признака используют введение желудочного зонда и промывание желудка до чистой воды. Через час-полтора из зонда вновь поступает кровь. В стационарах хирургического профиля специалисты по эндоскопии дежурят круглосуточно. Обследование внесено в стандарт оказания помощи.

Кроме источника, врач-эндоскопист дает заключение: «кровотечение остановилось» — значит источник закрыт плотным сгустком фибрина, маловероятно повторение на фоне лечебных процедур, «гемостаз нестабилен» — дефект закрывается рыхлым черным сгустком, реже просматривается пульсирующий сосуд, остается угроза повторного кровотечения.

Как отличить от внутреннего кровотечения?

В дифференциальной диагностике приходится учитывать симптомы внутреннего кровотечения. К внутреннему кровотечению приводят травмы, разрывы внутренних органов, переломы ребер и других костей. Общие признаки кровопотери мы уже рассмотрели. Симптоматика зависит от полости или органа, куда излилась кровь.

При гемотораксе

Кровь попадает в плевральную полость при переломе ребер. Пациент чувствует сильные боли при дыхании, затруднение вдоха, появляется кашель с пенистой кровавой мокротой. На рентгеновском снимке сердце смещено в неповрежденную сторону.

При маточном кровотечении

У женщины имеются боли внизу живота, давление на анальное отверстие. Определяется при осмотре гинеколога.

При излиянии крови в органы мочевыделения

Кровь алого цвета определяется в моче. Лабораторно выявляют выщелоченные эритроциты в поиске уровня поражения.

Особенности при заболеваниях пищеварительного тракта

Мы остановимся на наиболее распространенных заболеваниях, для которых кровотечения считается серьезным осложнением.

Эрозивный или геморрагический гастрит

На слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки образуются множественные дефекты поверхностного характера. В начале болезни в стенке желудка сосуды спазмируются. Это вызывает участки ишемии (гипоксии тканей). В результате высвобождается большое количество пепсина и гистамина.

Эти гормональные вещества способствуют кровоизлиянию и отеку слизистой, образованию изъязвлений, за несколько дней дефекты достигают размеров в 20 мм, сливаются в крупные язвы. Обычно процесс острый, возникает под действием ядовитых или лекарственных средств (Аспирин, Атофан, стероиды).

Острые язвы могут быть стрессовыми. Они появляются после травмы, ожога, операции, замерзания, сепсиса, инфаркта миокарда, почечно-печеночной недостаточности. По механизму не отличаются от эрозий. Доходят по глубине только до мышечного слоя. В образовании эрозий имеет значение васкуляризация разных частей желудка.

Синдром Мэллори-Вейсса

На фиброгастроскопии проявляется линейными продольными разрывами слизистой пищевода и кардии желудка. Чаще болеют мужчины 30–50 лет. Главная причина разрыва сосудов — внезапный рост внутрижелудочного давления из-за нарушения связи в работе сфинктеров. Растянутый желудок вызывает рвоту и разрыв слизистого слоя.

Часто сочетается с другими хроническими болезнями желудка, с диафрагмальной грыжей

Варикозное расширение вен пищевода

Считается осложнением портальной гипертензии. Ее вызывают: рак и цирроз печени, реже — тромбоз печеночных вен. Кровотечение образуется при значительном повышении давления в системе воротной вены и имеющихся анастомозах между венами пищевода и желудка.

Эти сосуды становятся вспомогательными и осуществляют отток из портальной системы. Разрушению сосудистой стенки способствует воздействие кислоты и пепсина при гастропищеводном рефлюксе. У пациентов часто из-за заболеваний печени нарушена свертываемость крови.

Синдром Золлингера-Эллисона

Аденома поджелудочной железы, называемая «ульцерогенной» из-за стимуляции изъязвления. Размерами она достигает до 12 см в диаметре. Прорастает двенадцатиперстную кишку

Что показывает анализ кала на скрытую кровь?

В половине случаев дает злокачественные метастазы в лимфоузлы, печень, легкие. Обладает способностью активизировать секрецию соляной кислоты в желудке. У 94% больных обнаруживают язву в тощей или двенадцатиперстной кишке.

Возможно аденоматозное течение болезни с гормональными нарушениями. Лишний гастрин стимулирует выделение обилия желудочного сока, поджелудочного секрета, желчи, нарушает соотношение сокращений сфинктеров. У 1/5 больных язвы множественные. Важно, что заболевание устойчиво к консервативной терапии. Главное лечение — ваготомия и резецирование поврежденного участка кишки.

Лечение и первая помощь

Заподозрить немедицинскому работнику кровотечение из ЖКТ несложно по характерной рвоте и поносу. «Скорую помощь» необходимо вызвать незамедлительно, даже если рвота не повторяется. При доврачебной помощи понадобится:

• укладка пострадавшего на бок;
• создание покоя.

Тактика лечения определена алгоритмом оказания неотложной помощи начиная с этапа «Скорой помощи». В машине больному вводится Дицинон, Викасол, хлористый кальций, ставится система с раствором Рингера. В хирургическом отделении дальнейшие действия зависят от степени кровопотери:

• при 3 степени — необходима экстренная операция по жизненным показаниям;
• 2 степень — требует хирургического вмешательства, если имеются признаки продолжения кровотечения, подтвержденные фиброгастродуоденоскопией или зондом, повторяющейся рвотой и меленой.

Больному требуется быстрейшая доставка в хирургическое отделение

Другие случаи подлежат консервативному лечению под наблюдением хирурга. Если кровотечение возникло при тромбоцитопенических состояниях, болезнях крови, геморрагических диатезах у детей операция противопоказана.

Консервативное лечение включает:

• постельный режим;
• пузырь со льдом на область эпигастрия;
• запрещение еды и питья (вопрос о диете решается через 1–2 дня после стабилизации состояния пациента);
• непосредственно в желудок по зонду вводят аминокапроновую кислоту в охлажденном виде с добавлением Адреналина.

Судить о целесообразности переливания крови необходимо в соответствии с рекомендациями по лечению геморрагического шока. Врачи рассчитывают сколько необходимо кровезаменителей, эритромассы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, Реополиглюкина и других растворов. Внутривенно назначаются кровоостанавливающие препараты: Этамсилат, Викасол, Аминокапроновая кислота.

При определении объема операции ориентируются на патологию, вызвавшую кровотечение, вероятность рецидива. Чаще всего приходится удалять значительную часть желудка, двенадцатиперстную кишку, создавать анастомоз для прохождения пищи. Если края язвы позволяют, то производят ушивание дефектов. Расширенные вены пищевода тампонируют специальными баллонами, перевязывают левую желудочную и селезеночную артерии.

Методом эндоскопии пользуются ограниченно. Проводят остановку кровотечения электрокоагуляцией сосуда, обработку плазмой в гелиевой среде. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта — тяжелое заболевание, требующее экстренных медицинских действий. Поэтому лучшая помощь — вызов «Скорой» или доставка пациента в ближайший стационар.