У людей трудоспособного возраста проявление признаков недостаточности кровообращения чаще всего связано с осложнением острых заболеваний, перенесенной инфекцией, миокардитом, инфарктом миокарда. У пожилых болезнь развивается постепенно, годами, приобретает хроническое течение, симптомы длительно не появляются или скрыты другой патологией.
«Постарение» населения, рост доли лиц пожилого и старческого возраста, удлинение жизни в европейских странах, на американском континенте, в России обострило ситуацию по борьбе с хронической сердечной недостаточностью. Проблема расценивается как одна из возможностей влияния на смертность населения: статистика установила, что в ближайшие 6 лет после подтверждения диагноза умирает до 80% пожилых мужчин и 65% женщин.
Кроме того, почти 70% случаев стационарного лечения приходится на людей с признаками сердечной слабости. А этот вопрос затрагивает интересы экономики национального здравоохранения.
Поперечный срез крупной артерии показывает половинное сужение просвета
Какие возрастные особенности приводят к недостаточности сердца?
Средний возраст больных, у которых проявляются начальные признаки хронической недостаточности миокарда, относится к периоду от 70 до 75 лет. До 15% пожилых людей страдают от декомпенсации заболеваний сердца. Это в первую очередь обусловлено возрастными особенностями и изменениями организма.
- Распространенный атеросклеротический процесс уплотняет стенку аорты и других крупных артерий. Более мелкие артерии теряют свою эластичность, вытягиваются и становятся извитыми. Это касается коронарных и мозговых сосудов. Изгиб и перекрут возможен в стволе сонной артерии, особенно с правой стороны шеи. Характерно поражение сразу нескольких венечных артерий.
- Ишемия миокарда приводит к замещению мышечной ткани фиброзной (рубцовой) даже без выраженных симптомов стенокардии. Образуется очаговый или диффузный кардиосклероз, который снижает сократимость сердца и усиливает недостаточность кровообращения.
- Сосудистые изменения способствуют повышению систолического артериального давления, создают условия перегрузки левого желудочка. Недостаточная эластичность приводит к ортостатической гипотензии (резкое снижение давления с головокружением при изменении положения тела, подъеме с постели), обморочным состояниям.
- Клапаны аорты теряют пластичность, становятся малоподвижными, замещаются рубцовой тканью с отложениями солей кальция. Это нарушает процесс смыкания створок, вызывает регургитацию крови обратным потоком в момент диастолы. Еще более возрастает нагрузка на миокард, левый желудочек утолщается и расширяется в размерах.
- Подобные изменения происходят на 10 лет позже в створках митрального клапана. Во время систолы отсутствует герметизация между левыми камерами сердца, кровь возвращается в предсердие и вызывает его увеличение.
- Процесс компенсации любых расстройств обеспечивается слаженной работой нейрогуморальной системы и иммунитета. Но в пожилом возрасте ее активность резко падает. Вилочковая железа, от которой зависит степень защитной реакции, атрофируется. Метаболические процессы поддерживаются на минимальном уровне.
Возрастные изменения должны учитываться при назначении лечения пациентов.
Что выявляет врач при осмотре обычного пожилого человека?
При осмотре врач обнаруживает:
- расширение границ сердечной тупости;
- смещение верхушечного толчка влево и вниз;
- акцент второго тона на аорте (возможно его расщепление);
- систолический шум на аорте, яремных сосудах, сонной артерии;
- рост только систолического давления при нормальном диастолическом.
При выяснении жалоб у пациента нужно спрашивать о предшествующей переносимости физической нагрузки, степени общей подвижности человека, примененном лечении
На начальные признаки недостаточности сердца указывают:
- одышка в покое;
- синюшность губ, пальцев на руках и ногах, носа и ушей;
- отеки или пастозность на коже стоп и голеней;
- вздутые, напряженные подкожные вены на лбу, висках, пульсация на шее.
Клинические особенности проявления сердечной недостаточности у пожилых
Опытные терапевты называют варианты клиники сердечной недостаточности в старческом возрасте «масками».
Симптомы нередко теряют свою специфичность и «симулируют» другие хронические заболевания. Наиболее частыми вариантами течения болезни являются:
- абдоминальный — пациент жалуется на вздутие живота, запоры, плохой аппетит, постоянное чувство тяжести в эпигастральной области;
- аритмический — беспокоит сердцебиение, чувство перебоев ритма, усиленные сердечные толчки;
- церебральный — возникает беспричинная общая слабость, беспокойство, смена настроения, сонливость, потеря ориентации;
- легочный — главный симптом — одышка, кашель, не связанный с простудой, усиливаются при нагрузке и в положении лежа;
- почечный — пациент отмечает малое выделение мочи, отеки на стопах и голенях, не проходящие после приема диуретиков, в анализе мочи обнаруживается повышенный белок и эритроциты.
Функциональные классы нарушений
В оценке тяжести проявлений сердечной недостаточности принято выделять 4 функциональных класса:
- I — у пациента имеется заболевание сердца, но оно не вызывает ограничения физической активности.
- II — заболевание сердца вызывает у пациента минимальные ограничения активности, поскольку нагрузка сопровождается слабостью, одышкой, сердцебиением. В спокойном состоянии человек чувствует себя хорошо.
- III — болезнь сердца приводит к значительному ограничению физической активности, даже небольшие движения вызывают приступы стенокардии, одышку, сердцебиение.
- IV — пациенты с сердечной патологией теряют возможность к выполнению физической нагрузки, симптомы сердечной недостаточности удерживаются в покое, усиливаются в зависимости от нагрузки.
Боли и одышку обязательно нужно расценивать как декомпенсацию состояния
Диагностика в пожилом возрасте
Методы диагностики не отличаются в молодом и пожилом возрасте пациента. Важным моментом является внимательный и неторопливый опрос человека, не всегда и не сразу больной может вспомнить о своих симптомах.
Данные физикального обследования требуют объективного подтверждения аппаратурой и лабораторными исследованиями.
Для проверки состояния миокарда и клапанного аппарата сердца используются методики:
- электрокардиографии, возможны минимальные нагрузочные тесты;
- ультразвуковой допплерографии;
- общую рентгенограмму грудной клетки в двух проекциях.
Учитываются такие лабораторные показатели:
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
- определение белка и сахара в крови и моче;
- остаточный азот и билирубин крови;
- липопротеиды, триглицериды;
- ферменты трансаминазы и лактатдегидрогеназа.
Лечение
Не менее важно использовать в терапии:
- правильную диету с ограничением животного жира, соли, жидкости, увеличением доли овощей и фруктов в питании;
- настройку пациента на прекращение курения и приема алкоголя;
- поддержку умеренной посильной физической нагрузки, выполнение минимальной работы по самообслуживанию.
Для снижения массы тела предусмотреть низкокалорийные продукты
К специфическим проблемам лечения относятся:
- обязательная терапия множественных сопутствующих заболеваний пожилого человека, а значит, — предусмотрение эффекта от одновременного использования разных препаратов и их взаимодействия;
- длительность и контроль за дозировками препаратов: возраст отличается повышенной чувствительностью к малым дозам и угрозой легкой передозировки;
- необходимость коррекции дозы в связи с нарушением функции внутренних органов, чаще начинают лечение с половинной дозировки;
- проявление отрицательного действия препаратов, аллергия больного;
- отсутствие установки у пациента на выздоровление, забывчивость, пропуск очередного времени приема лекарства.
Наиболее часто пожилые пациенты принимают препараты от болезней позвоночника и суставов (противовоспалительные средства негормонального характера), гипотензивные и мочегонные при гипертонической болезни, статины для снижения холестерина, лекарства от анемии, успокаивающие при бессоннице.
Назначение сердечных гликозидов (Дигоксин) и ингибиторов АПФ предполагает восстановление сократимости миокарда. Но при этом следует учитывать фильтрацию почек, поскольку задержка продуктов распада приведет к передозировке.
Мочегонные препараты — наиболее подходят антагонисты альдостерона (Спиронолактон), они не влияют на потерю калия клетками.
Возместить потерю калия и магния помогают Панангин и Аспаркам, витаминно-минеральные комплексы.
С проблемными вопросами при лечении пожилых людей предстоит справляться совместно с родственниками и близкими. Их настрой на поддержку больного помогает ему справиться с заболеванием.
