По данным разных авторов, причиной смертности младенцев в 56 – 75% случаев является внутриутробная гипоксия (кислородная недостаточность). Диагностировать это состояние как можно раньше — цель акушерской службы, поскольку его можно предотвратить.
Аббревиатура «КТГ» имеет двойное толкование в медицине. Ее используют как сокращение от «компьютерная томография», но акушерам-гинекологам термин более известен как «кардиотокография». Это способ одновременной регистрации сердечного ритма плода и тонических изменений матки.
Прибор (кардиотокограф) «вычерчивает» на ленте 2 графических изображения: на первом — изменяющаяся частота сердечных сокращений плода (чсс), на втором — гистерограмма (тонус мышц матки).
История вопроса
С конца восемнадцатого века ведущие врачи европейских стран пытались диагностировать патологическое состояние ребенка во внутриутробном периоде на стадии беременности. Лаеннека считают изобретателем стетоскопа. Французский врач Каргарадек применил этот способ в выслушивании сердца плода и сформулировал основные положения о возможностях метода в диагностике.
Однако еще длительный период ушел на оспаривание диагностической значимости.
В то время большинство акушеров не сомневалось в том, что даже приложив ухо к животу беременной женщины, можно установить, жив ли плод, но рассматривать аускультацию как способ выявления патологии отказывались
Ни о каком применении в более широкой диагностике не могло быть и речи. В 1906–1908 годах появились примитивные способы проведения внутриутробной ЭКГ и фонокардиографии. Российские ученые Л. Персианинов, В. Демидов, А. Аристов успешно проводили клинические исследования по внедрению в практику этих методов. Но отсутствие удобной аппаратуры ограничивало результаты.
Метод КТГ внедрен в 60-х годах двадцатого века Е. Чоном, который предложил одновременную регистрацию активности тонуса матки и сердечных сокращений плода. Усовершенствованное оборудование позволяет в настоящее время с успехом использовать методику в женских консультациях, родильных домах и перинатальных центрах не только при беременности, но и в процессе родов.
Современные приборы в автоматическом режиме проводят расшифровку полученных показателей, объективно оценивают, регистрируют и сохраняют в памяти компьютерной техники их динамику.
Технические основы метода
В основе прибора заложены:
- механизм регистрации сердечных сокращений с помощью одной из разновидностей УЗИ (допплеровского эффекта) через ультразвуковой датчик;
- тонус матки определяется тензометрическим способом.
Графическое изображение на калибровочной кривой оценивается в непрерывном режиме за 60 секунд.
Кроме получения тахограммы и гистерограммы, некоторые аппараты способны улавливать шевеление плода и фиксировать их на ленте
Виды обследования
КТГ проводят в двух видах.
Непрямая кардиотокография (наружная) — применяется для обследования беременных женщин, а также когда роды уже начались, но плодный пузырь еще цел. В установке датчиков выбираются наиболее удобные места для лучшего поступления сигналов:
- УЗИ-датчик закрепляется в месте оптимальной слышимости сердцебиений на животе будущей мамы в зависимости от положения плода;
- тензометрия осуществляется с зоны дна матки.
Прямая или внутренняя — проводится при нарушенной целостности оболочки околоплодного пузыря. Для измерения ЧСС в ближайшую часть тела плода вводится игольчатый электрод. Тонические сокращения матки регистрируют специальным катетером, расположенным внутри полости матки. Он позволяет зарегистрировать внутриматочное давление.
Различают КТГ по воздействию на плод:
- нестрессовую — запись кривой делают без посторонних влияний;
- стрессовую — используются тесты для выяснения реакции.
Наиболее распространены тесты с введением растворов Атропина и Окситоцина.
По атропиновому тесту судят о хорошей проницаемости плаценты и нормальном состоянии плода, поскольку растормаживается симпатическая нервная система и обязательно появляется тахикардия. В случае плохой проницаемости должной реакции не последует. Некоторые ученые приводят данные по низкой точности оценки здоровья будущего ребенка этим тестом (69,2%).
Окситоцином провоцируют начало схваток, что снижает кровоток в плаценте. Здоровый плод не должен реагировать на эти изменения, но при сниженных компенсаторных возможностях проявляет стрессовую реакцию.
По отношению к началу родов различают:
- антенатальную кардиотокографию (АКТГ);
- интранатальную (во время родов).
Кому показана КТГ?
Методика кардиотокографии проводится по назначению врача, начиная с 28-ой недели беременности. Раньше этого срока запись сделать не удается, расшифровке она не подлежит. Если регистрируется норма и в дальнейшем при осмотре и прослушивании сердцебиений у врача сомнений не возникает, то одного результата достаточно.
Исследование необходимо провести повторно, если:
- на полученной записи вероятные признаки патологии;
- прошлые беременности у женщины протекали с осложнениями (аномалии плода, внутриутробная смерть, неблагополучный генетический анамнез в семье);
- нарушена двигательная активность (появились длительные периоды без активных толчков или, наоборот, усилилась подвижность плода);
- будущая мама перенесла острую вирусную или другую инфекцию и плохо себя чувствует;
- у матери имеются непролеченные вовремя очаги хронической инфекции;
- проводилось какое-либо лечение с применением медикаментов;
- есть подозрение на гестоз (нарушается прохождение крови матери через плаценту, вероятность задержки развития плода);
- женщина неправильно ведет себя, несмотря на беременность (курит, употребляет алкогольные напитки), включая группу наркозависимых пациенток;
- беременность протекает на фоне различных заболеваний (гипертензии, сахарного диабета, болезней почек и печени, пороков сердца, ожирения);
- сроки показывают возможность «перенашивания» (41 неделя и более);
- возникает подозрение о задержке развития плода;
- у женщины многоплодная беременность;
- симптомы указывают на преэклампсию;
- появляются кровянистые выделения из матки;
- симптоматика говорит о возможном маловодии или многоводии.
Как проводится процедура?
Запись кардиотокограммы не требует длительной специальной подготовки. Ее могут провести после инструктажа медицинские сестры, помощники врача.
Женщина не должна быть взволнованной, уставшей. Ей следует отдохнуть после дороги, разрешается перекусить, но не наедаться.
Датчики смазываются специальным гелем для лучшего контакта с телом. Стандартная запись ведется 10 минут, по показаниям дольше. Показатели более информативны, если во время включенного аппарата плод шевелился.
При постоянном контроле во время родовой деятельности фиксируется реакция сердца плода на сокращения матки. Доказательств вредности процедуры для плода не получено. Иногда будущие мамы отмечают рост возбуждения ребенка после исследования. Это временное явление, оно доказывает, что малыш слышит работу датчиков.
Пациентку укладывают в удобное положение, можно лежать на боку, сидеть
Как проводится оценка кривой?
Длительные споры по визуальной оценке полученной кривой показали разницу в результатах, доходящую до 78%. Подобную трактовку нельзя отнести к норме или патологии в связи с низкой достоверностью.
В 1976 году В. Фишером предложена система балльного учета признаков (оценки). Модифицированная шкала баллов позволила увеличить точность диагностики.
Суть оценки по Фишеру
Анализируются 5 величин кардиотокографической записи, каждая из которых может иметь от 0 до 2 баллов. Подсчет суммы и является оценкой состояния плода.
Для отличия нормы от отклонений существуют такие оценочные показатели:
- базальный ритм — средняя частота сокращений сердца плода (за норму приняты значения от 120 до 160 ударов в минуту);
- изменения ритма (вариабельность) — возможна в виде мгновенных отклонений или регистрируются за временной промежуток (минуту);
- четкая периодичность в изменении ритма;
- миокардиальным рефлексом названы одновременно зафиксированная тахикардия и рост активности движений ребенка.
Расшифровка и оценка проведенной кардиотокографии проводится только с учетом всех показателей
Трактовка по Фишеру:
- норма — от 8 до 10 баллов;
- от 5 до 7 баллов — указывает на кислородное голодание, врач назначает лечение по улучшению маточного кровотока;
- 4 и меньше баллов — требует срочного выяснения причины, поскольку плод страдает от выраженной кислородной недостаточности, пациентку кладут в стационарное отделение и решение о дальнейшем обследовании принимается консилиумом врачей.
Каким бывает ритм сокращений сердца?
Измененный ритм сокращений регистрируется в виде:
- акцелераций (ускорений) — чсс превышает средний уровень на 15 ударов и более на время дольше 15 секунд;
- осцилляций — наблюдаются колебания базального ритма и частоты на величину от 5 до 15 ударов в минуту при определенной повторяемости волны;
- децелераций (замедлений) — если на время 15 секунд чсс снижается более, чем на 15 ударов.
Ранними децелерациями считаются урежения, связанные с сокращениями матки и давлением головки плода.
Поздними — непостоянные спады частоты на «пике» сокращения (считаются наиболее опасным признаком для плода).
Вариабельными — называют изменения частоты по времени, в зависимости от силы сокращения матки и других причин.
Видов ритма у плода очень много. Наиболее часто встречаются варианты:
- монотонный — может быть нормой, если плод спит, но нельзя исключить недостаток поступления кислорода, который следует расценивать как патологию;
- синусовый — записанная кривая имеет вид синусоиды, где числовые значения ускорений чередуются с замедлениями, расценивается как норма при двигательной активности, как патология — при покое плода.
Картина кривой на записи непохожа на электрокардиограмму. Не нужно их путать и пытаться самостоятельно поставить диагноз.
Разновидности аппаратов
Существующие аппараты для КТГ имеют более простое устройство и обладают сложным автоматическим приложением.
На простых делают кардиотокографию в любом кабинете акушера-гинеколога. Рассчитывать показатели и балльную оценку придется самостоятельно вручную.
Современный анализ проводится компьютером, в итоге получаются очень чувствительные по точности данные (от 87 до 90%) о внутриутробной патологии
По данным автоматического анализа:
- до 1,0 балла – подтверждают полное здоровье плода;
- при оценке от 1,1 до 2,0 — результаты расцениваются как начальные нарушения;
- от 2,1 до 3,0 баллов — можно делать утверждение о выраженных нарушениях;
- при 3,1– 4,0 баллах заключение указывает на резко выраженные изменения в состоянии плода.
Современные аппараты имеют свои оценочные шкалы. Автоматизированный кардиомонитор «Уникос» показывает балльную оценку до 4,0 и выдает заключения как:
- норма,
- начальные изменения,
- выраженные нарушения,
- неотложное критическое состояние.
По кардиотокографу типа «Интранатальный автоматизированный монитор» расчет идет на 10 баллов, одновременно анализируется родовая деятельность (интенсивность, регулярность, продолжительность схваток). Монитор показывает оптимальное время для родоразрешения и сохранения жизнеспособности плода, индекс реактивности (степень выраженности реакции на внешние раздражители).
Настройки аппарата для обследования в родах и при беременности разные.
О какой патологии предупреждают результаты исследования?
Считается, что нарушенные данные КТГ указывают на:
- возможность обвития или прижатия пуповины;
- формирование врожденного порока сердца, аритмий;
- гипоксическое состояние.
Если у матери имеется какое-либо заболевание, требующее дородовой госпитализации, то КТГ проводят ежедневно.
Гипоксия плода, возможно, связана с нарушенным кровообращением в плаценте
Возможная ошибочная трактовка
По заключению КТГ иногда визуально определяется патология, но ее впоследствии не находят. Это случается, если:
- женщина съела слишком много и пришла на обследование;
- неудачно выбрано время, ребенок «спит», его активность низка;
- у матери наблюдаются признаки ожирения (через толстый слой жира сигналы поступают с недостаточной четкостью);
- малыш чрезмерно активен;
- не наложено достаточно геля на датчик;
- беременность многоплодная.
Обычно врач распознает эти ошибки с помощью повторного исследования.
Использование метода кардиотокографии в клинической практике показывает значительное влияние на предупреждение внутриутробной смертности детей. Опыт разных учреждений доказал снижение этого показателя на 20–46%. Это весьма значимые цифры в укреплении здоровья населения.
